Коррекция анемии у вич-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты. Гематологические проявления вич-инфекции, описание симптомов болезни, профилактика, причины, последствия болезни и ее лечение Закономерности в общем анализе крови у

Многие хронические заболевания в большинстве случаев могут сопровождаться развитие анемического синдрома. Например, зачастую диагностируется анемия при ХБП – хроническая болезнь почек. Многих пациентов беспокоит важный вопрос: анемия – это рак крови или нет? Можно точно сказать, что анемия – это заболевание крови, которое только может перерасти в рак крови. Именно это причина, по которой стоит начинать медленное лечение и устранение причины развития анемии.

Несмотря на то, что миома матки представляет не очень опасное заболевание, эта патология способна приводить к серьезным осложнениям. Анемия при миоме матки – это распространенное состояние, которое вызвано осложнениями. При этом состоянии в значительной мере понижается содержание гемоглобина в красных кровяных клетках. Характерным признаком миомы матки выступает нарушение менструального цикла, которое проявляется длительными и обильными месячными.

Продолжительные менструации способны приводить к потере крови в значительных объемах, что и становится причиной возникновения анемии при миоме матки. В результате падает уровень содержания гемоглобина в крови, а пациент начинает жаловаться на признаки развития анемии. При обильном кровотечении пациентки жалуются на сильную жажду и сухость во рту. При отсутствии необходимого лечения это опасное состояние может окончиться летальным исходом.

Анемия при ревматоидном артрите

Анемический синдром – это частый спутник при ревматоидном артрите. Согласно статистике, анемия при ревматоидном артрите развивается практически у 50% пациентов. Зачастую диагностируется именно хроническое течение заболевания, иногда железодефицитная анемия или анемия при недостатке витамина В12. Намного реже встречается развитие гемолитической или смешанной анемии.

Установлено, какие факторы приводят к развитию анемии при ревматоидном артрите. К ним относятся:

1. Изменения в метаболизме железа.
2. Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
3. В отдельных случаях к появлению анемии приводит токсическое воздействие цитокинов.
4. Некоторые случаи анемии обусловлены влиянием медикаментов.

Предотвращение появления анемии при ревматоидном артрите заключается главным образом в правильной и адекватной тактике лечения. Только эффективное и успешное лечение основного заболевания способно устранить причину возникновения анемии. Дополнительным методом лечения считается прием железосодержащих препаратов.

Анемия при циррозе печени

Появление анемии при циррозе печени считается распространенным явлением. К появлению анемии приводят различные факторы, которые непосредственно связаны с проблемами печени или эндокринной системы. Устранение анемии и лечебные мероприятия проводятся только при терапии основного заболевания, которое спровоцировало развитие малокровия.

Зачастую наблюдается микроцитарная анемия, которая вызвана следующими факторами: хроническое воспаление печени приводит к портальной гипертензии, возникают случаи венозного кровотечения в области печени, пищевода и желудка. Также заболевание приводит к проблемам в обменном процессе фолиевой кислоты и жизненно важного витамина В12 – все эти причины вызывают падение гемоглобина в крови.

Анемия при гипотиреозе

Практически половина всех больных гипотиреозом может страдать слабовыраженной формой анемии. Провокатором возникновения анемии выступает недостаток гормонов. Активное снижение объема плазмы может маскироваться под снижение общего уровня эритроцитов при гипотиреозе. Встречается также железодефицитная анемия, которая протекает в легкой форме. Гипотиреоз часто вызывает появление атрофического гастрита, и как результат у пациента может присутствовать недостаток железа или витамина В12.

Клинические проявления могут у всех протекать по-разному. Лечебная терапия заключается в назначении тироксина. Длительный прием этого препарата может в значительной мере нормализовать течение всех процессов, а также эффективному лечению. Дополнительно назначается терапия, которая устраняет дефицит железа и витамина В12.

Анемия при ВИЧ

Анемия у больных ВИЧ может приводить к значительному снижению уровня жизни, ухудшению прогноза и выживаемости, а также к серьезным последствиям и прогрессированию заболевания. Существуют некоторые факторы, которые приводят к развитию анемии при данном диагнозе: вирусная нагрузка, пневмония бактериального характера, кандидоз полости рта, лихорадка.

Анемия при ВИЧ инфекции вызывает у пациентов ощущение слабости, ухудшает их общее состояние здоровья. В более тяжелых случаях анемия при ВИЧ становится причиной появления СПИДа. Для скорейшего выявления и лечения анемии пациентам проводят диагностику уровня гемоглобина в крови и необходимые анализы. Затем назначается терапия, которая устраняет все симптомы анемии.

Анемия при геморрое

При правильно подобранном и адекватном лечении вполне возможно достичь хорошего результата, устранив заболевание. Однако без необходимых мер и должного лечения, геморрой может привести к развитию серьезных осложнений, среди которых возможна анемия. Поэтому при первых признаках заболевания крайне важно начать своевременное лечение, чтобы не пропустить опасные осложнения. Зачастую частые, даже самые незначительные кровотечения могут привести к развитию вторичной анемии.

Сильные геморроидальные кровотечения становятся причиной появления острой анемии. В этом случае наблюдается резкое снижение количества гемоглобина, которые переносит кислород к тканям. В результате поражаются все внутренние органы из-за недостатка кислорода в организме. Пациенты с такими осложнениями жалуются на повышенную утомляемость, слабость, учащенный пульс. Хроническое течение анемии развивается на протяжение несколько месяцев.

Острая форма сопровождается выделением целых сгустков крови, кожные покровы больного приобретают бледный оттенок, губы становятся синими. При хронической форме у пациента бледнеют только определенные участки тела. Также острая форма сопровождается головокружениями и шумом в ушах. Наблюдаются сухость во рту, учащенное дыхание, частые обмороки, пониженная температура тела. При таком осложнении требуется немедленное вмешательство специалиста.

Анемия при гастрите

Гастрит встречается чуть ли не у каждого третьего человека – настолько распространенным является это заболевание. Многие больные на протяжении долгого периода времени живут без необходимого лечения и соблюдения диеты. Однако некоторые формы гастрита могут иметь опасные проявления для здоровья человека. Атрофическая форма гастрита способна вызывать появление такого серьезного осложнения как анемия. Для диагностики может назначаться колоноскопия при анемии для взятия образцов на гистологию.

Любая форма гастрита предрасполагает пациента к появлению анемии. Но при атрофическом гастрите этот признак появляется практически всегда. Отмечаются некоторые причины, по которым возникает дефицит железа в организме больного: несбалансированное питание или нарушение всасывания железа Анемия выдает себя следующими проявлениями: усталость, быстрая утомляемость, проблемы с кожей, волосами и ногтями.

Анемия при раке

Анемия при онкологических заболеваниях встречается достаточно часто, в особенности после применения химиотерапии. Различают три фактора, вызывающие анемию при онкологии: медленное продуцирование эритроцитов, быстрое разрушение элементов крови или при внутреннем кровотечении. Также все методы лечения рака, будь то химиотерапия или лучевая, довольно негативно сказываются на кроветворении. Часто фиксируются случаи анемии при лейкозах.

Отсутствие аппетита и приступы рвоты приводят к недостатку необходимых элементов и неправильному питанию. Рак груди или легкого вызывают негативное влияние на костный мозг, что вытесняет здоровое вещество. В некоторых случаях иммунная реакция приводит к появлению анемии. Анемия при раке желудка возникают в результате недостатка элементов кроветворения. Любая лечебная терапия должна проводиться только при правильном и здоровом питании.

Анемия при пневмонии

Нормохромная анемия развивается вследствие хронических заболеваний легких. Реакция иммунной системы на собственные здоровые клетки – и есть причина развития анемии в большинстве случаев. Анемия при пневмонии зачастую не требует коррекции. Только в редких случаях встречается анемия из-за лекарственной аллергии. Падение гемоглобина отмечается как умеренное, анемический синдром носит нормохромный характер. При анемии, которая вызвана пневмонией, пациенты жалуются на низкую работоспособность, одышку и шум в ушах.

В соответствии с модифицированным алгоритмом G.Weiss у 30,2% пациентов со сниженным коэффициентом насыщения трансферрина диагностирована железодефицитная анемия, у 58,5% пациентов - анемия хронического заболевания (АХЗ), у 11,3% больных - сочетанный вариант анемии. Доля АХЗ была наиболее значимой у пациентов с высокой вирусной нагрузкой и клинико-лабораторными признаками иммуносупрессии. Антиретровирусная терапия сопряжена с улучшением показателей гемоглобина у всех больных с анемией хронического заболевания.

Anemia of chronic disease and HIV-infection

Indicators of iron metabolism are defined in 86 HIV-infected patients with anemia. At 51.2 and 61.6% of patients, respectively, showed a reduction in serum iron and transferrin saturation ratio. In accordance with the modified algorithm G. Weiss in 30.2% of patients with a reduced rate of transferrin saturation diagnosed with iron deficiency anemia, with 58.5% of patients - anemia of chronic disease (ACD), in 11.3% of patients - combines option anemia. The share of ACD was most significant in patients with high viral load and clinical and laboratory evidence of immunosuppression. Antiretroviral therapy involves improvements in hemoglobin in all patients with anemia of chronic disease.

Анемия, являясь частым спутником ВИЧ-инфекции, ассоциирована с повышением заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных пациентов, а также с ухудшением показателей качества жизни . Ранее нами было установлено, что медиана времени ее развития с момента диагностики ВИЧ-инфекции составляет4 г. 156 дней . Как известно, самой частой причиной анемии в популяции является дефицит железа. Соответственно, самым «популярным» методом лечения анемии является назначение препаратов железа, которое, зачастую, практикуется даже без лабораторной оценки статуса железа. В то же время у больных с анемией на фоне многих хронических заболеваний (в частности, патологии почек, онкологических заболеваний) ведущую роль играет т.н. анемия хронического заболевания (АХЗ) . Для АХЗ, так же как и для железодефицитной анемии (ЖДА), типичны изменения метаболизма железа. Однако связаны они не с дефицитом, а с перераспределением его в организме, характеризующимся в данном случае нормальным или даже избыточным накоплением железа в тканях на фоне низкого содержания в крови . Назначение в такой ситуации препаратов железа бесполезно, а с учетом их возможных побочных эффектов (дистрофия слизистой ЖКТ, высокий риск развития тяжелых, генерализованных бактериальных инфекций, гемосидероз и пр.) даже опасно для жизни больного.

Цель нашего исследования - оценить долю и значимость АХЗ в структуре анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией для совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Пациенты и методы. Обследованы 86 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией. Факт наличия анемии устанавливался согласно критериями ВОЗ - при концентрации гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин . Мужчины составили 52,3% обследованных, женщины - 47,7%. Практически у равного числа пациентов зарегистрирована на момент обследования бессимптомная стадия и стадии вторичных заболеваний 4а и 4б (классификация В.И. Покровского,2001 г.). Самыми распространенными клиническими маркерами иммунодефицита были рецидивирующие кандидозные поражения кожи и слизистых (наблюдались у 30,2% пациентов) и различные формы туберкулеза (18,6%).

Использовались биохимические методы определения концентрации сывороточного железа (СЖ) (тест-система Iron (Fe) rx-series, «RANDOX»), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (тест-система Total iron-binding capacity, RANDOX), а также методы ИФА для количественного определения уровня ферритина (тест-система Ферритин-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-Бест») и растворимых рецепторов трансферрина (РРТ) (реактив Human sTfR ELISA, BioVendor). Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) высчитывался как отношение СЖ к ОЖСС.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ СТАТИСТИКА 7.0, SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Exell 2007.

Результаты исследования и их обсуждение

У 51,2 и 61,6% пациентов, соответственно, было выявлено снижение СЖ и КНТ ниже нормы, свидетельствующее о высокой распространенности дефицита функционального (сывороточного) железа в популяции ВИЧ-инфицированных. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ был применен модифицированный нами алгоритм Guenter Weiss, 2005 .

Изменения диагностического алгоритма заключались в следующем:

2) Авторы методики определяли отношение концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина только у пациентов с уровнем ферритинанг/мл, тогда как пациенты с уровнем ферритина более 100 нг/мл автоматически были отнесены ими в группу страдающих АХЗ. У наших же пациентов с показателями ферритина выше 100 нг/мл наблюдались несомненные клинико-анамнестические и лабораторные признаки ЖДА (проявления геморрагического синдрома, крайне низкие показатели сывороточного железа и пр.). В связи с этим во избежание диагностической ошибки мы расширили показания для определения РРТ, включив в исследуемую группу всех пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл.

3) При использовании оригинального алгоритма на последнем этапе из диагностического поиска «выпадают» пациенты с показателями отношения концентрации РРТ к десятичному логарифму уровня ферритина от 1 до 2. В связи с этим, мы сочли возможным использовать пограничные показатели «менее 1,5» и, соответственно, «более 1,5» вместо традиционно используемых - «менее 1» и «более 2».

Итоговый диагностический алгоритм анемий выглядел следующим образом (рисунок 1):

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АХЗ, ЖДА и сочетанного варианта течения анемии

Из рисунка видно, что КНТ менее 0,2 был выявлен нами у 53 пациентов (62% пациентов исследуемой группы). У всех этих пациентов было проведено определение уровня ферритина. Показатель его концентрации менее 30 нг/мл выявлен у 16 пациентов; им был выставлен диагноз железодефицитной анемии, подтвержденный также другими клинико-лабораторными данными. У всех этих пациентов за исключением двоих, получающих зидовудин или ставудин, наблюдались выраженные микроцитоз и гипохромия, т.е., признаки, характерные для ЖДА (одним из побочных эффектов зидовудина и ставудина является, как известно, макроцитоз эритроцитов). Кроме того, семеро больных этой группы имели анамнестические и клинические признаки геморрагического синдрома (в т.ч., у двух - кровотечения из трофических язв, у двух женщин - дисфункциональные маточные кровотечения, у одного пациента - рецидивирующие кровотечения из геморроидальных вен, у одного - частые и обильные носовые кровотечения и у одного - кишечное кровотечение).

У пациентов с уровнем ферритина более 30 нг/мл было определено отношение РРТ к десятичному логарифму ферритина, при этом отношение менее 1,5 установлено у 31 пациента, отношение более 1,5 - у шестерых.

В результате пациенты с уровнем КНТ менее 0,2 «разделились» на подгруппы по виду анемии следующим образом: больные с ЖДА - 16 человек (30,2%), с АХЗ - 31 человек (58,5%); в отношении 6 пациентов (11,3%) было сделано заключение о наличии у них сочетанного варианта болезни (ЖДА+АХЗ). Таким образом, в нашей выборке анемия хронического заболевания является преобладающей у ВИЧ-инфицированных пациентов с показателями КНТ менее 0,2.

Мы попытались установить возможную связь разных видов анемии в группах пациентов с гендерными, клиническими и лабораторными различиями. Корреляция изучаемых показателей с полом заболевших не выявлена. Чаще всего АХЗ диагностировалась в группе больных с легкой степенью анемии (показатели Нb≥90 г/л) - у 65,7% пациентов, тогда как нарастание ее тяжести (снижение уровня Нb ниже 90 г/л) ассоциировалось с уменьшением доли больных с АХЗ до 44,4% и, соответственно, с увеличением доли пациентов с ЖДА.

Свою самостоятельную роль в генезе анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции могут играть как сам вирус и оппортунистические патогены, напрямую воздействующие на процессы созревания и разрушения эритроцитов, так и образующиеся в процессе болезни провоспалительные цитокины .

Мы проанализировали частоту АХЗ и ЖДА в подгруппах пациентов с различными уровнями вирусной нагрузки и иммуносупрессии (таблица 1).

Анемия и показатели активности инфекционного процесса у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией

Показатели вирусной нагрузки и иммунограммы

О чем расскажет гемоглобин?

Что такое гемоглобин?

Кровь представляет собой уникальную субстанцию, распространяющуюся по всему человеческому организму. Состав крови образует плазма (жидкая среда) и взвешенные в ней клетки (форменные элементы). Последние представлены лейкоцитами, эритроцитами и тромбоцитами. Кровь среди всего прочего выполняет транспортную функцию. И когда дело доходит до транспортировки кислорода, то незаменимую функцию выполняет гемоглобин. Именно благодаря ему кровь человека обладает красным цветом - будучи переносчиком кислорода, гемоглобин в комбинации с эритроцитами (а они сами по себе желто-зеленого цвета) в процессе окисления образует красный цвет.

Гемоглобин по своей сути представляет белковое вещество, содержащее ионы железо. Соединения железа принято называть гемом, а белковый компонент - глобином. Окисление железа (при контакте с кислородом) производит красный цвет. Именно происходящие и в кровеносной, и в дыхательной системе химические реакции, обеспечивают распространение кислорода в самые отдаленные уголки нашего тела. Когда кровяные клетки снабдили организм кислородом, то тот же гемоглобин связывает молекулы углекислого газа и ведет его к легким, но уже не по артериям, а по венам. Такая кровь отличается более темным багровым оттенком.

Функционирование гемоглобина участвует в поддержании кислотности крови.

Нехватка гемоглобина в крови затрудняет снабжение тканей и органов кислородом, а нехватка такового - первый шаг к нарушению обменных процессов.

Различают несколько форм гемоглобина:

• гликолизированный - гемоглобин, к белковой части которого в процессе метаболизма присоединилась глюкоза;
• фетальный гемоглобин - его также называют гемоглобином новорожденных, поскольку в крови младенцев его количество достигает 80% от общего; уже к первому году жизни фетальный гемоглобин постепенно заменяется гемоглобином взрослых и не должен превышать показатель в 1%.

Норма гемоглобина и отклонения от нормы

Содержание гемоглобина в крови измеряется граммами на литр. Оно различно для мужчин и женщин. В норме показатели для мужчин составляютг/л, а для женщин г/л. Показатели гемоглобина для детей не отличаются стабильностью и разнятся зависимо от возраста: в первые дни после рождения они достигают 225 г/л, к полугоду снижаются дог/л, а затем до 18 лет постепенно стабилизируются.

Некоторые колебания уровня гемоглобина происходят и в период беременности. Поскольку в организме беременной имеет свойство накапливаться жидкость, происходит физиологическое разведение крови. Потому нормальным является несколько сниженные показатели гемоглобина, например до 110 г/л, но и уровень в 150 г/л также достижим. Кроме того, стоит отметить, что потребность плода в железе и фолиевой кислоте может восполняться также за счет концентрации гемоглобина в крови. Ощутимое недомогание начнет испытывать женщина, если до беременности у нее отмечался дефицит этих веществ.

Количество гликимированного гемоглобина в крови составляет 4-6,5% от свободного гемоглобина, а иногда и не зависит от концентрации гемоглобина в крови. Количество фетального гемоглобина достигает 1% от числа свободного.

Отклонения от нормы уровня гемоглобина указывает не столько на конкретное заболевание, сколько на необходимость дополнительно обследоваться. Таким образом, специалист понимает, в каком направлении производить дальнейшую диагностику.

Повышенный гемоглобин

Когда анализ крови показывает содержание в ней гемоглобина более 160 и 140 г/л для мужчин и женщин соответственно, можно заподозрить такие заболевания:

Увеличение числа гликолизированного гемоглобина может указывать на развитие сахарного диабета и тому подобных нарушений, при которых в организме отмечается переизбыток глюкозы. Больным сахарным диабетом биохимический анализ крови с акцентуацией на гликозилированном гемоглобине показан с периодичностью раз в один квартал.

Повышенный фетальный гемоглобин в крови человека старше 1 года - серьезный повод для беспокойства. Такой результат анализа требует дальнейшей диагностики на предмет наличия у пациента заболеваний крови и онкологических заболеваний.

Однако не всегда повышенный гемоглобин указывает на патологические процессы. В некоторых случаях это вполне нормально:

• после физической нагрузки, когда кровь максимально снабжена кислородом и активно распространяет его по организму;
• у альпинистов и летчиков, которые в силу своей рутинной занятости оказываются на высотах;
• у горцев, стабильно проживающих в высокогорных районах, где несколько отличающийся состав воздуха и его восприимчивость организмов.

Каждому известно чувство, когда при путешествии в горы или просто при прогулке на свежем воздухе возникает легкое головокружение. Это объясняется активным поступлением кислорода в кровь и активацией кровообращения.

Пониженный гемоглобин

Состояния, при которых гемоглобина в крови не хватает, принято называть анемиями (или малокровием). Их существует несколько видов, каждому из которых свойственны некоторые особенности. Самый распространенный вид анемий - это железодефицитная. Несколько реже встречается, однако достаточно популярна (особенно среди беременных) мегалобластная анемия. Чтобы сформировалась полноценная клетка эритроцит необходимо и железо, и фолиевая кислота (витамин В12). Дефицит этих веществ в организме - основная причина пониженного гемоглобина. К дефициту ведет либо неправильное питание, либо стрессовые для организма обстоятельства.

Также анемии развиваются в достаточно экстремальных случаях, как то:

• кровотечения (в т.ч. и внутренние),
• заболевания крови с разрушением эритроцитов,
• переливания крови (в т.ч. участие в донорстве),
• врожденные гемоглобинопатии (например, талассемия).

Падение числа гликолизированного гемоглобина в крови указывает либо на гипогликемию, либо на так называемую гемолитическую анемию, либо является следствием все тех же кровотечений и переливаний крови.

Низкий гемоглобин беременных требует немедленной коррекции, поскольку отрицательно отражается на здоровье будущей матери, вплоть до развития преждевременных родов или врожденных аномалий, задержки в развитии (например, дефекта нервной трубки). Для будущих мам анализ крови на гемоглобин является обязательным и регулярным. Для коррекции и профилактики очень часто назначаются препараты железа и фолиевой кислоты.

Пониженный гемоглобин - гораздо более частый случай в клинической практике.

Симптомы отклонений гемоглобина от нормы

Интересно, что и повышение, и понижение гемоглобина в крови проявляется схожими симптомами. Отметив часто встречающиеся из ниже приведенных, обратитесь к врачу за направлением на анализ гемоглобина в крови:

• быстрая утомляемость,
• сонливость и отсутствие жизненных сил с самого утра,
• головная боль и головокружение,
• бледность кожных покровов,
• полная или частичная потеря аппетита,
• нарушения зрения,
• нарушения в работе мочеполовых органов.

Внешние симптомы повышенного гемоглобина человек может заметить сам, однако гораздо опаснее внутреннее состояние человека при повышенном гемоглобине. Кровь в это время становится густой и вязкой, что приводит к образованию бляшек и тромбов, которые в свою очередь могут стать причиной инфаркта или инсульта.

• шумом в сердце,
• одышкой,
• постоянно холодными руками и ногами,
• обмороками,
• мышечной слабостью,
• выпадением волос и ломкостью ногтей,
• пристрастием к особым запахам, которые другим людям кажутся неприятными.

Низкий уровень гемоглобина более характерен для пожилых людей. Также развивается на фоне хронического стресса, усталости, несбалансированного питания.

Как нормализовать уровень гемоглобина в крови?

Нормализация уровня гемоглобина в крови заключается в выявлении причин нарушения. Если в ходе диагностики выявлено заболевание или системное нарушение, то без его лечения успеха достичь не удастся, а нарушения состава крови непременно повлекут за собой и проблемы с метаболизмом.

Любую терапию стоит сочетать с нормализацией своего образа жизни - сбалансированное и рациональное питание, адекватное соотношение отдыха и активности, минимизация стрессов.

Из рациона питания при высоком гемоглобине необходимо исключить:

• поливитаминные комплексы с фолиевой кислотой и железом в составе,
• красное мясо,
• мясные субпродукты,
• крупы,
• красные ягоды и фрукты,
• жиры,
• фолиевая кислота.

В рацион питания при пониженном гемоглобине лучше включить:

• морскую рыбу (в том числе икру),
• яйца,
• молочные продукты,
• цельные крупы,
• овощные салаты с петрушкой и укропом в составе.

АНЕМИЯ

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

ЧТО ТАКОЕ АНЕМИЯ?

Анемия это нехватка гемоглобина. Гемоглобин это протеин (белок) красных кровяных телец. Он переносит кислород из легких в остальной организм.

Анемия может вызывать апатию, нехватку дыхания и головокружение. Люди с анемией не чувствуют себя так же хорошо, как люди с нормальным уровнем гемоглобина. Им тяжелее работать. Это называется «ухудшение качества жизни».

Уровень гемоглобина измеряется как часть общего анализа крови. См. информационный листок 121 для большей информации об этих лабораторных тестах. Гемоглобин измеряется в граммах на децилитр, количество в определенном образце крови.

Анемия определяется уровнем гемоглобина. Большинство врачей согласны с тем, что уровень гемоглобина ниже 6,5 показывает анемию, угрожающую жизни. Нормальный уровень гемоглобина – по меньшей мере, 12 у женщин и 14 у мужчин.

У женщин более низкий уровень гемоглобина. То же самое можно сказать о стариках и очень молодых людях. У африканцев наблюдается большее количество случаев анемии, чем в других этнических группах.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ АНЕМИЮ?

Костный мозг производит красные кровяные тельца. Этот процесс требует наличия железа, витамина В12 и фолиевой кислоты (витамина В6). Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. Эритропоэтин это гормон, вырабатываемый почками.

Анемия может быть вызвана тем, что организм вырабатывает недостаточное количество красных кровяных телец. Также это может быть вызвано их разрушением, гибелью. Несколько факторов могут вызывать анемию:

Нехватка железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Нехватка фолиевой кислоты может вызвать мегалобластическую анемию, при которой красные кровяные тельца становятся большими но бледными (см. информационный листок 121).

Повреждения костного мозга или почек

Потеря крови в связи с внутренним кровотечением или менструальным циклом у женщин.

Разрушение красных кровяных телец (гемолитическая анемия)

ВИЧ - инфекция может вызывать анемию. Также это могут делать и оппортунистические инфекции (см. информационный листок 500) т.н. ВИЧ-ассоциированные заболевания. Многие препараты широко применяющиеся для лечения ВИЧ и связанных с ним заболеваний могут вызывать анемию.

Раньше анемия была гораздо более распространена. У более чем 80% людей с диагнозом СПИД была та или иная степень анемии. У людей, с более развитой ВИЧ – инфекцией или низким уровнем CD4 клеток, наблюдались более высокие уровни анемии.

Уровень анемии начал снижаться, когда люди стали применять комбинированную антиретровирусную терапию (АРВТ). Тяжелые формы анемии стали редки. Однако, АРВТ не уничтожила анемию. Было проведено большое исследование, которое показало что около 46% пациентов имели мягкую или среднюю формы анемии, после года приема АРВТ.

Несколько факторов связаны с повышенной степенью анемии среди людей с ВИЧ:

Низкий уровень CD4 клеток (см. информационный листок 124)

Прием АЗТ (Ретровир, информационный листок 411)

ВИЧ быстрее прогрессирует в людях с диагнозом анемия. Этот показатель примерно в пять раз больше среди людей с анемией, по сравнению с теми, у кого ее нет. Анемия также связана с высоким риском смерти. Лечение анемии, по имеющимся сведениям, исключает такие риски.

КАК ЛЕЧИТСЯ АНЕМИЯ?

Способ лечения анемии зависит от причины ее возникновения.

Во-первых, лечат все хронические кровотечения. Это может быть внутреннее кровотечение, геморрой или даже частое носовое кровотечение.

Прекращается прием, или снижается доза препарата, вызывающего анемию

Эти методы могут не сработать. Например, невозможно будет прекратить принимать все лекарства, вызывающие анемию. Есть два дополнительных метода лечения –это инъекции эритропоэтина и переливание крови.

Эритропоэтин стимулирует производство красных кровяных телец. В 1985 году, ученые нашли способ производить синтетический эритропоэтин. Он вводится подкожно, обычно раз в неделю. Наиболее известные брэнд эритропоэтина –это Прокрит (Procrit®).

Большое исследование среди ЛЖВ выявило, что инъекции эритропоэтина понижают риск смерти. Переливание крови же, как кажется, увеличивает его. В связи с такими рисками, переливания крови редко используют для лечения анемии.

Переливание крови ранее было единственным способом лечения тяжелых форм анемии. Однако, переливание может вызвать инфекцию и подавить иммунную систему. Переливание, как кажется, вызывает быстрое прогрессирование ВИЧ и увеличивает риск смерти у пациентов с ВИЧ.

Анемия повышает утомляемость и при ней люди чувствуют себя плохо. Она увеличивает риск прогрессирования заболевания и смерти. Она может быть вызвана ВИЧ-инфекцией или другими заболеваниями. Многие препараты использующиеся для лечения ВИЧ и ассоциированных с ним заболеваний также могут вызывать анемию.

Анемия всегда была проблемой для людей с ВИЧ/СПИД. Количество серьезных, тяжелых случаев анемии невероятно снизилось, когда люди начали использовать АРВТ. Однако, почти у половины ЛЖВ все ещё наблюдается мягкая или средняя форма анемии.

Лечение анемии улучшает здоровье и выживаемость ЛЖВ. Лечение кровотечений, нехватки железа, или витаминов –это первые шаги. Если возможно, необходимо прекратить прием препаратов, вызывающих анемию. Если необходимо, пациент должен получать лечение эритропоэтином, или в крайне редких случаях, переливание крови.

Низкий гемоглобин при вич

заболеваний нет, на вредном производстве не работаю.

Добавлено (19.01.13, 19:06)

Добавлено (19.01.13, 19:10)

быть счастливым человеком - это замечательно.всем рекомендую. уверена, вам понравится (с)

насколько я помню, его нужно колоть в плечо, ну а хуже от него не будет, я с ним ток оживаю

У каждого возраста свои иллюзии /с/.

110, сказали витамин В12, препараты железа и диете железо с «железяками» моя ещё одна пожизненная «награда». В общем раз в три месяца я должна делать так: В12 каждый день (в\м), В1, В6 (в\м) через день, препараты железа 1т.-3р\д., и так 10 дней. Потом поддерживать в крови В12, если с желудком всё нормаль то «Нейромультивит» , ну а так укол в\м В12 каждые три дня, диета постоянно. Вот я пока не могу создать себе правильный график, прокрываю. Вот опять упустила, гбн упал до 70, ещё и заболела. (беда не приходит одна)

Добавлено (16.02.13, 20:54)

А и ещё, врачи говорят что со временем вич залазиет так далеко (в костный мозг), что не кому не избежать анемию в той или иной степени и разности её проявления, и это не зависимо не от открытых, не от скрытых кровотечений. То есть вич-анемия

Анемия у ВИЧ-инфицированных

Анемия – частый спутник ВИЧ-инфекции. Патология не просто существенно ухудшает качество жизни пациента, но и повышает показатели смертности. Чаще всего это нормацитарная нормохромная форма, характеризующаяся аккумуляцией железа в мягких тканях организма. При этом показатель гемоглобина в крови оказывается значительно пониженным.

Причины развития анемии при ВИЧ-инфекции

К факторам, способствующим падению показателей гемоглобина крови у ВИЧ-инфицированного, медицина относит:

• снижение общего количества CD4+ клеток ниже 200/мкл;
• потеря (значительная) веса;
• наличие бактериальной пневмонии в прошлом;
• кандидозное воспаление полости рта;
• высокий уровень вирусной нагрузки;
• прием зидовудина;
• лихорадочные состояния;
• принадлежность к женскому полу;
• негроидная раса;
• анамнез СПИДа.

Чтобы не пропустить начало формирования анемического состояния, пациентам с ВИЧ необходим постоянный мониторинг содержания гемоглобина крови. При выявлении снижения должно быть назначено проведение дополнительных анализов.

Симптоматика низкого гемоглобина

При снижении гемоглобина крови и формировании анемии, у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается необъяснимая слабость. Дополнительным признаком стоит назвать ухудшение самочувствия в целом.

Как лечить анемию у ВИЧ-инфицированных?

Для устранения патологического состояния может применяться высокоактивная антиретровирусная терапия (аббревиатура ВААРТ). Методика представляет собою один из вариантов терапии анемического состояния (и не только) при ВИЧ-инфекции, сочетающий прием трех – четырех лекарственных препаратов одновременно. Эффект от ВААРТ при анемии фиксируется после проведения полугодичного курса.

Следующим препаратом, который может быть назначен, становится эритропоэтин. Средство получило хорошие рекомендации от медиков при устранении анемии, вызванной следующими состояниями:

• при подавлении функциональных возможностей костного мозга;
• инфекционными/воспалительными процессами, протекающими в хроническом формате;
• приемом препарата зидовудин, а также медикаментозных средств из категории противоопухолевой химиотерапии.

Эритропоэтин назначается для подкожного введения. При расчете дозировки используется формула: 100…200 мк на каждый килограмм веса пациента.

Схема применения – трижды в неделю. После восстановления уровня эритроцитов назначается поддерживающая терапия – уколы ставятся один раз в течение двух недель.

Общий анализ крови при ВИЧ

ВИЧ-инфекция – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита. Для патологии характерно развитие различных вторичных инфекций и всевозможных злокачественных новообразований. Данные нарушение возникают в результате масштабной дисфункции иммунной системы. ВИЧ-инфекция может длиться от нескольких месяцев и даже недель до десятков лет. Затем заболевание принимает форму СПИДа – непосредственно синдрома приобретенного иммунодефицита. Летальный исход при отсутствии терапии СПИДа наступает в течение 1-5 лет.

Заболевание на различных его стадиях диагностируют с помощью нескольких исследований:

• скрининг-тест – выявление антител к вирусу в крови больного с помощью иммуноферментного анализа;
• полимеразная цепная реакция;
• анализы на иммунный статус;
• анализы на вирусную нагрузку – данная процедура проводится при положительном скрининг-тесте.

Общий анализ крови при ВИЧ

Кроме того, вирус иммунодефицита пагубно воздействует на работы всех систем организма. В результате чего о развитии у пациента инфекции свидетельствуют, например, результаты клинического исследования крови.

Внимание! Клинический анализ крови не позволяет выявить наличие у больного ВИЧ-инфекции или СПИДа. Тем не менее если у человека отмечаются множественные отклонения от нормы при диагностике, ему рекомендуется пройти обследование на наличие антител к вирусу.

Особенности течения патологии

Вирус иммунодефицита человека входит в семейство ретровирусов. Попадая в организм пациента, он провоцирует развитие медленно прогрессирующего заболевания ВИЧ-инфекции, которое постепенно принимает более тяжелую и с трудом поддающуюся лечению форму – СПИД.

Внимание! СПИД – это комплекс заболеваний, возникающих у людей с положительным ВИЧ-статусом. Патологический процесс развивается в результате нарушений в работе иммунной системы.

После проникновения в организм, возбудитель инфекции внедряется в сосуды. При этом вирус прикрепляется к клеткам крови, отвечающих за реактивную функцию, то есть за работу иммунитета. Внутри этих форменных элементов ВИЧ размножается и распространяется по всем органам и системам человека. В большей степени от атаки патогенна страдают лимфоциты. Именно поэтому одним из характерных признаков заболевания является длительно сохраняющийся лимфаденит и лимфаденопатия.

Проникновение вируса в клетку

Инфекционные агенты с течением времени способны изменять свою структуру, что не позволяет иммунитету больного своевременно выявить наличие вируса и уничтожить его. Постепенно функционирование иммунной системы все более угнетается, в результате чего человек утрачивает способность защищаться от различных инфекций и различных патологических процессов в организме. У пациента развиваются различные нарушения, возникают осложнения даже самых легких заболеваний, например, ОРЗ.

Внимание! При отсутствии терапии вторичные, то есть оппортунистические, болезни способны привести к летальному исходу через 8-10 лет после проникновения вируса в организм человека. Правильно подобранное лечение способно продлить жизнь больного долет.

Пути заражения ВИЧ-инфекцией

Симптомы ВИЧ

При развитии ВИЧ-инфекции пациента начинают беспокоить следующие симптомы:

• высыпания на коже, стоматиты, воспаления эпителиальных оболочек;
• лимфаденит, при переходе ВИЧ в СПИД развивается лимфаденопатия – поражение большинства лимфатических узлов в организме больного;
• тошнота и рвота;
• снижение аппетита и веса, анорексия;
• миалгия и цефалгия;
• боль в горле, ангины;
• кашель, одышка;
• появление налета на языке и в глотке;
• нарушения стула, тенезмы – болезненные позывы к дефекации;
• повышенная потливость;
• снижение зрения.

Первые сигналы организма о ВИЧ-инфекции

Изначально у больного может возникнуть только один из вышеуказанных симптомов. По мере развития патологического процесса количество характерных признаков ВИЧ-инфекции увеличивается.

Общий анализ крови при ВИЧ-инфекции

В ряде случаев пациенты обращаются за помощью к специалисту с жалобами на частые простуды, слабость и сонливость, общее ухудшение самочувствия и т.д. В таком случае врач назначает различные исследования, в том числе общий анализ крови. Выявление существенных отклонений от нормы при этом является поводом для обязательного проведения скрининг-теста на ВИЧ.

Клинический анализ крови

Общий или клинический анализ крови – диагностическая процедура, выполняемая в лабораторных условиях. Данное исследование позволяет получить сведения о различных показателях крови: количестве эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; скорости оседания эритроцитов, содержании гемоглобина и т.д.

Зачем сдавать клинический анализ крови

Клиническое исследование показателей крови (норма)

Внимание! Клинический анализ является одним из наиболее часто применяемых. Он назначается как для оценки общего состояния пациента при профилактическом обследовании, так и для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

Клинический анализ крови

С помощью данного исследования удается выявить целый ряд патологий: заболевания бактериальной, грибковой и вирусной природы, воспалительные процессы в теле больного, злокачественные опухоли, анемии и прочие нарушения в функционировании органов кроветворения, гельминтозы и т.д. При проведении общего исследования крови специалист имеет возможность получить сведения о следующих показателях:

1. Эритроциты – красные форменные элементы крови. Основная их функция заключается в переносе кислорода и углекислого газа. Повышенное число эритроцитов может свидетельствовать о формировании карцином, поликистозе почек, болезни Кушинга и др. Недостаток кровяных телец является признаком гипергидратации, беременности или анемии.

При постановке диагноза и назначении дальнейших обследований врач учитывает как показатели анализа крови, так и результаты физикального осмотра пациента, его жалобы и анамнез.

Показатели крови при ВИЧ-инфекции

Клинический анализ дает возможность увидеть следующие изменения в показателях крови у ВИЧ-инфицированного человека:

1. Лейкоцитоз – повышение уровня лейкоцитов в плазме крови. При этом специалист обращает внимание не только на показатель абсолютного числа лейкоцитов, но и на соотношение всех их видов. Наиболее часто у людей в ВИЧ-инфекцией отмечается лимфоцитоз. Это патология, при которой возрастает содержание лимфоцитов в периферическом кровотоке. Такое нарушение отмечается у пациентов на ранних стадиях инфицирования. Вырабатывая большее количество белых кровяных телец, организм пытается купировать распространение вируса по различным системам. Лейкоцитоз может также свидетельствовать о развитии различных инфекционных и воспалительных процессов. Чтобы точно установить причину данного нарушения, необходимо провести комплексное обследование.
2. Лимфопения – снижение уровня лимфоцитов в крови больного. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возбудитель болезни поражает CD4 Т-клетки – один из видов лимфоцитов. Также лимфопения может развиваться как результат снижения продукции лимфоцитов из-за развившейся у больного дисфункции лимфатических узлов. Если же вирус распространился по всему организму, то у больного возникает острая виремия. Данное состояние приводит к ускоренному разрушению лимфоцитов и их выведением в респираторный тракт.

Как ВИЧ поражает клетки организма

Состав крови при анемии

Внимание! При диагностике в анализах пациента могут быть выявлены атипичные мононуклеары – лимфоциты, которые организм больного продуцирует для борьбы с различными вирусами, в том числе ВИЧ-инфекцией.

Стоит учесть, что данные нарушения показателей крови могут свидетельствовать о наличии не только ВИЧ-инфекции, но и целого ряда других патологий. Поэтому клиническое исследование крови не является специфическим методом выявления вируса иммунодефицита. Для постановки диагноза специалист должен назначить дополнительные анализы.

Как подготовиться к анализу

Забор крови для клинического исследования проводится преимущественно с 7 до 10 часов утра. Перед анализом примерно за 8 часов до диагностики необходимо отказаться от употребления пищи, исключить из рациона кофе, чай и спиртное. Разрешается непосредственно перед исследованием пить негазированную воду. Избыточные физические и психические нагрузки также способны негативно повлиять на результаты исследования.

Как подготовиться к сдаче анализа крови

Внимание! Если вы принимаете какие-либо фармакологические препараты, необходимо сообщить об этом специалисту. Многие медикаменты способны оказать влияние на показатели крови.

Если пациент не соблюдает правила подготовки к сдаче анализа, результаты исследования могут оказаться недостоверными. Если полученные показатели отклоняются от нормы, врач назначает повторную диагностику.

Общий анализ дает представление о различных параметрах крови. Он не позволяет точно выявить ВИЧ-инфекцию у человека. Однако отклонения в показателях свидетельствуют о развитии в организме больного какого-либо патологического процесса и являются показанием к проведению специфического анализа скрининг-теста на ВИЧ.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анемия, нейтропения и тромбоцитопения. Патогенез и подходы к терапии у ВИЧ инфицированных пациентов

Перевод: аспирант кафедры гематологии и интенсивной терапии РМАПО

А.О. Туаева,

Реферат

ВИЧ инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями гемопоэза, воздействуя как на лимфоидный, так и на миелоидный ростки кроветворения на уровне стволовых клеток кроветворения. У 70-80% ВИЧ инфицированных пациентов развивается анемия, нейтропения может быть прослежена у более чем 50%љ индивидуумов с продвинутым ВИЧ-ассоциированным иммунодефицитом. Тромбоцитопения также часта, она затрагивает приблизительно 40% пациентов, а у 10% пациентов с ВИЧ является первым симптомом или знаком инфекции.

Этиология этих нарушений различна. Существует дискутабельное утверждение о том, что гемопоэтические стволовые клетки или CD34+ клетки-предшественницы резистентны к инфицированию ВИЧ. Однако многие относящиеся к миелоидным предшественникам клетки могут быть инфицированы, и становятся функционально неполноценными, с заметным снижением роста колоний. Более того, нарушается микросреда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови. Такие клетки как Т-клетки и макрофаги, составляющие это микроокружение (строму) подвержены заражению ВИЧ, в результате снижается продукция различных гемопоэтических ростовых факторов, что способствует дальнейшим нарушениям роста клеток предшественниц. Все перечисленные факторы вместе с многочисленными дополнительными нарушениями в конечном итоге приводят к частому развитию цитопении, включая анемию, нейтропению и/или тромбоцитопению.

Терапия ассоциированных с ВИЧ цитопений вариабельна, и зависит от специфических причин приведших к нарушениям. Доказана справедливость применения гемопоэтических ростовых факторов, таких как эритропоэтин, Г-КСФ, ГМ-КСФ. Эффективность применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) также проявляется в улучшении уровня гемоглобина, спустя не менее чем 6месяцев от начала терапии. Также ВААРТ связана с профилактикой анемии. Эритропоэтин может корректировать анемию при ВИЧ инфекции у пациентов, уровень эндогенного эритропоэтина которых меньше 500 единиц. Применение эритропоэтина может быть связано с повышением выживаемости и улучшением качества жизни. Г-КСФ повышают уровень нейтрофилов ВИЧ-инфицированных пациентов, подвергаемых противоопухолевой химеотерапии, или в случае нейтропении, вызванной противовирусными препаратами, такими как ганцикорвир.

Знания, связанные с диагностикой, техникой и терапевтической тактикой при различных гематологических осложнениях на ВИЧ-инфекции важны для клиницистов, курирующих пациентов с ВИЧ.

Обсуждаемые темы:

· Патогенез специфических гематологических нарушений ассоциированных с ВИЧ инфекцией.

· Оценка клинической значимости

· Соответствующая терапия

· Клиническая тактика на примере истории болезни.

гематологический вирус иммунодефицит анемия

1 . Требования к нормальному гемопоэзу

Стволовые клетки и клетки предшественницы гемопоэза.

Первое требование к гемопоэзу - наличие стволовых клеток и в большей степени клеток предшественниц. Стволовые клетки отличаются от всех остальных клеток организма способностью самовоспроизводиться, а также плюрипотентно дифференцироваться, образуя ткани из многочисленных зародышевых листков. Мультипотентные клетки, такие как лимфогемопоэтические способны самовоспроизводится одновременно дифференцироваться в различные типы тканей, но в пределах определенного зародышевого листка. Клетки предшественницы еще более дифференцированы, с более ограниченной способностью к восстановлению, и меньшей способностью к дифференцировке в различные типы клеток. Остальные клетки способны только к дифференцировке, так начинается процесс запрограммированной клеточной смерти.

Терминология, касающаяся стволовых клеток довольно запутанна, она основана на ранних экспериментах с гемопоэзом на мышах. В 1963 году Бекер и коллеги впервые продемонстрировали, что единичная клетка (стволовая клетка) способна регенерировать систему гемопоэза у смертельно облученных мышей. Части этих животных после облучения был введен костный мозг, выделенный у нормальных генетически идентичных (с одного помета) мышей. Спустя несколько недель мыши были препарированы, и в ткани селезенки были отмечены независимые колонии гематологических клеток. Некоторые колонии состояли только из красных кровяных телец, другие состояли из гранулоцитов, моноцитов и мегакариоцитов, а некоторые состояли из всех вышеперечисленных клеток. Интересно, что в селезеночных колониях были видны генетически метки донорского костного мозга. Данное исследование показало, что единственная клетка (КОЕ-С или колониеобразующая единица селезенки у мышей) способна полностью восстановить гемопоэтическую и иммунную системы. Сейчас установлено, что ранняя гемопоэтическая клетка предшественница миелопоэза (колониеобразующая единица гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, мегакариоцитов у людей КОЕ-ГЭММ ) необходима для гемопоэза и у человека и у мыши. Мультипатентные лимфогемопоэтические стволовые клетки еще менее дифференцированные чем КОЕ-ГЭММ, дают рост лимфоцитам иљ СFU-GEMM.

КОЕ-ГЭММ закладываются не только в костном мозге, а также в органах эмбрионального гемопоэза, в том числе в печени, селезенке, периферической крови. Там у взрослых они находятся в нефункционирующем состоянии, за исключением чрезвычайных стрессовых ситуаций. Подавляющее большинство КОЕ-ГЭММ находятся в костном мозге в покоящемся состоянии, и лишь около 5% периодически делятся. Однако эти клетки полностью ответственны за воспроизведение эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов в течение всей жизни организма. Эти клетки трудно отличить морфологически, так как по внешнему виду они напоминают малые лимфоциты. Они могут быть идентифицированы по специфическим маркерам на поверхности клетки, включая CD34 антиген (который они экспрессируют) и с-Kit.

В зависимости от дифференцировки КОЕ-ГЭММ возникают многие тесно связанные клетки предшественницы, с более ограниченной способностью к самообновлению и более узким диапазоном клоновой дифференцировки (табл. 1). Таким образом, КОЕ-ГЭММ в окружении ГМ-КСФ (гранулоцито-макрофагальные колониестимулирующие факторы), в конечном счете дают начало КОЕ-ГМ (колониеобразующей единице гранулоцитов и макрофагов), которые в свою очередь образуют колониеобразующей единицу гранулоцитов (КОЭ-Г) и гранулоциты, а также колониеобразующей единицу моноцитов (КОЕ-М) и моноциты. В окружении эритропоэтина КОЕ-ГЭММ дает бурстообразующую единицу эритропоэза (БОЭ), затем колониеобразующую единицу эритропоэза (КОЕ-Э), и, в итоге, - пронормобласт, распознаваемый как предшественник эритроцита в костном мозге способный только к дифференцировке в зрелый эритроцит, с запрограммированной смертью спустя примерно 120 дней. В присутствии тромбопоэтина КОЕ-ГЭММ дифференцируется в бурстообразующую единицу мегакариоцитопоэза (БОЕ-МЕГ), затем в колониеобразующую единицу мегакариоциопоэза (КОЭ-МЕГ), а затем в мегакариоцит и тромбоцит.

Гематологические стволовые клетки и клетки предшественницы (т. 1)

Костномозговое микроокружение

Наряду с наличием КОЕ-ГЭММ для нормального гемопоэза необходима соответствующая микросреда костного мозга. Эта среда состоит из Т-лимфоцитов, макрофагов, эндотелиальных клеток и фибробластов. Несмотря на важность этих клеток, они были оценены по достоинству лишь недавно. Сейчас очевидно, что вне этого нормального микроокружения нормальный гемопоэз осуществляться не может. Клетки, составляющие микроокружение отвечают за продукцию различных гемопоэтических ростовых факторов, необходимых для продуцирования всех клеток крови. Т-лимфоциты производят фактор стволовых клеток и Flt3-лиганд, служащий ранним активатором «pan»-growth фактора, позволяющего раннюю инициацию роста всех типов клеток. Интерлейкин (IL-3), также продуцируемый Т-клетками стромы к. мозга, действует на ранние костномозговые предшественники на следующих ступенях дифференцировки. Макрофаги производят фактор некроза опухоли (TNF) и IL-1, которые активируют фибробласты и клетки эндотелия, индуцируя производство ГМ-КСФ, Г-КСФ и M-КСФ.љљ

Гематологические ростовые факторы.

Клиническая значимость костномозгового микроокружения состоит в способности к продукции различных гемопоэтических ростовых факторов (ГМ-КСФ, Г-КСФ, М-КСФ), необходимых для пролиферации, дифференцировки и функционирования зрелых грануло-, моноцитов, базофилов и эозинофилов. Эритропоэтин, синтезируемый интерстициальными клетками почек играет роль в продукции эритроцитов. Тромбопоэтин, создаваемый печенью, стимулирует продукцию тромбоцитов. К тому же тромбопоэтин, Flt3 и фактор стволовых клеток (kit-лиганд) являются ранними активаторами гемопоэтических стволовых факторов, помогающих инициации роста всех линий гемопоэза (эритроцитов, гранулоцитов и мегакариоцитов/моноцитов).

ГМ-КСФ также затрагивает взрослые клетки, стимулируя цитотоксическую и фагоцитарную активность гранулоцитов и моноцитов против инфекционных агентов, стимулируя продукцию супероксида гранулоцитов, и ингибируя миграцию гранулоцитов из очага инфекции или повреждения. Подобным образом Г-КСФ увеличивают функциональные возможности зрелых гранулоцитов, ускоряя продукцию этих клеток из КОЕ-Г. М-КСФ подобным образом увеличивает функциональные возможности зрелых моноцитов и стимулирует продукцию КОЕ-моноцитов.

Гемопоэтические ростовые факторы (т. 2).

2. Основные гематологи ческие нарушения, вызванные ВИЧ

Гемопоэтические клетки-предшественницы (КОЕ-ГЭММ)

В настоящее время существуют сомнения касательно того, могут ли КОЕ-ГЭММ быть инфицированы ВИЧ. Пока результаты спорные, однако показано, что CD34+ клетки-предшественники имеют рецепторы к CD4 и CXCR4 (fusin), необходимым для внедрения ВИЧ. Итак, некоторые качества инфекции могут потенциально вызывать нарушения гемопоэза. Однако убедительных доказательств инфицирования КОЕ-ГЕММ не было продемонстрировано даже в продвинутой стадии.

Итак, возможностьљ инфицирования КОЭ-ГЕММ поставлено под сомнение, однако очевидно, что при ВИЧ инфицировании, происходят многочисленные дефекты роста клеток предшественниц. Показано, что в результате взаимодействия клеточной поверхности с оболочечным протеином ВИЧ gp120/160 снижается рост колоний ВОЕ-Е, КОЕ-ГМ, КОЕ-Г и КОЕ-М. Контакт CD34+ клеток с ВИЧ также способствует их апоптозу, с заметным снижением роста колоний. Также причиной снижения роста в кроветворных колониях является дизрегуляция цитокинов с чрезмерной продукцией ингибиторных цитокинов TNF-a (фактор некроза опухоли) и g-интерферона в ВИЧ-инфицированных стромальных клетках костномозгового микроокружения. Другие факторы, потенциально ответственные за подавление колониального роста, также могут быть ингибиторными факторами у ряда ВИЧ-инфицированных людей.

Костномозговое микроокружение и продукция гемопоэтических ростовых факторов.

Ясно, что стромальные элементы костномозгового микроокружения, такие как Т-лимфоциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и макрофаги легко инфицируются ВИЧ. Так ВИЧ-1 инфицированные клетки стромы продуцируют сниженный объем Г-КСФ и ИЛ-3, сто приводит к снижению способности нормального гемопоэза. К тому же у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией снижена толерантность к эритропоэтину, что приводит к выраженной анемии у ряда пациентов. Лабораторные исследования Бахнера с коллегами показали, что инфицирование человеческого костного мозга ВИЧ-1 достаточно для супрессии всех кроветворных линий.

История болезни:

Мужчина 41 года с впервые выявленным в 1998г бессимптомным носительством ВИЧ. (при рутинном ВИЧ тестировании как входящего в группу риска). CD4+ клетки составляли 614 в мм3, антител к токсоплазме, гепатитам В и С обнаружено не было.

Это состояние длилось до февраля 1999 года, когда было обнаружено снижение уровня тромбоцитов до 54 тыс. в мм3. В это время гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 4,3 тыс. Были эпизоды носовых кровотечений, десневого подкравливания и синяки на коже. Данных за внутренние кровотечения при обследовании обнаружено не было. CD4+ клетки составляли 340 м мм3, в плазме уровень ВИЧ-1 составлял 55 копий в мл. В мазке периферической крови - сниженный уровень тромбоцитов, все циркулирующие тромбоциты были крупными. В костном мозге наблюдался мегакариоцтоз с нормальными белым и красным ростками. Бала диагностирована ВИЧ-индуцированная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, и пациенту начато лечение зидовудин/ламивидин/нелфинавир. Спустя месяц уровень тромбоцитов стал 430 тыс. в мм3, и CD4+клетки составили 513 в мм3. Пациент был отпущен под наблюдение.

3. Анемия при ВИЧ инфекции

Распространенность

Анемия часто встречается у ВИЧ-инфицированных индивидуумов, составляя примерно 30 % в начальной бессимптомной стадии инфекции, и доходит до 80-90% в течение болезни. Попытавшись выяснить точную причину анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших предварительно ВААРТ, Силливан и коллеги оценили данные из 32867 историй болезни ВИЧ-инфицированных лиц, получавших терапию с января 1990г по август 1996г. Программа наблюдения за ВИЧ- инфицированными больными включает в себя две группы - взрослую и подростковую, состоит из индивидуумов, проходящих лечение от ВИЧ в больницах и ВИЧ-клиниках в 9 крупных городах США, она основанаљ лечебно-профилактическим центром. Определяя анемию как снижение гемоглобина ниже 100 г/л, или клинические проявления анемии, исследователи пришли к выводу, что длящаяся в течение года анемия может быть расценена как результат ВИЧ инфицирования. Анемия длительностью в год сопровождает 37% пациентов с клиническими проявлениями СПИДа, занимает 12 % среди пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (такими как снижение уровня СD4+ клеток до 200 в мм3 при отсутствии специфических для СПИДа клинических состояний), и у 3% пациентов среди ВИЧ-инфицированных, без каких либо клинических и иммунологических проявлений СПИДа.

Эти данные говорят о большой встречаемости анемии среди ВИЧ-инфицированных пациентов на всех стадиях заболевания до применения ВААРТ. Таким образом, с недавнего времени использование ВААРТ связано со снижением частоты и выраженности анемии.

Этиология Анемии

Анемия, связанная со сниженной продукцией эритроцитов

Снижение продукции эритроцитов может быть результатом действия факторов супрессии КОЕ-ГЕММ, таких как воспалительные цитокины или собственно ВИЧ. Также у анемизированных ВИЧ-инфицированных пациентов может быть документировано снижение продукции эритропоэтина. Подобная супрессия может иметь место при других инфекциях и воспалительных процессах. У ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией описано наличие антител к эритропоэтину. Опухолевая инфильтрация костного мозгаљ (например при лимфоме), или инфекционная (такая как микобактерия avium комплекс (МАК)), также могут быть ведущими причинами снижения продукции эритроцитов. К тому же МАК может быть ассоциирован с цитокин-индуцированной костномозговой супрессией. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в различные инфекционные или опухолевые процессы, может стать причиной хронической кровопотери, с возможной железодефицитной анемией. Другая очевидная причина гипопролиферативной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в большом количестве препаратов, многие из которых способны подавлять костный мозг и/или эритроциты. Зидовудин (AZT), один из препаратов, часто ассоциирующихся с микроцитозом (средний объем эритроцитов > 100 fl), что может быть использовано как объективный критерий того, что у пациента могут появиться осложнения от лечения. Требующая заместительной трансфузионной терапии анемия (гемоглобин ниже 85 г/л) констатируется примерно у 30 % больных СПИДом, получавших зидовудин в дозе 600мг/д. Однако тяжелая анемия встречается лишь у одного процента пациентов с асимптоматичным течением заболевания принимающих зидовудин. Надо отметить, несмотря на то, что ставудин также ассоциирован с микроцитозом эритроцитов, угрозы развития анемии при приеме этого препарата не возникает.љ

Другой причиной гипопролиферативной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов является инфицирование костного мозга парвовирусом В19 (инфицирование на уровне ранних предшественников эритроцитов - пронормобластов).

Таким образом, недостаточность костного мозга, относительно красных клеток, тромбоцитов, и нейтрофилов была описана в ассоциации с парвовирусом В19. Это может быть чистая анемия с отсутствием или минимальными проявлениями тромбоцитопении и нейтропении. Парвовирусная инфекция обычно приобретается в детстве, и входит в пятерку наиболее часто встречающихся детских экзантем. Известен противовирусный антительный ответ с развитием поздней резистентности к инфекции. Примерно у 85% взрослых обнаруживались серологические доказательства перенесенной парвовирусной инфекции. Однако серологическая распространенность таких антител среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляетљ всего 64%. Это говорит о неспособности этих индивидуумов поддерживать адекватный гуморальный иммунитет, что приводит к реактивации латентной инфекции. Диагностировать парвовирусную (В19) инфекцию можно на основании обнаружения в костном мозге гигантских пронормобластов со скоплением базофильного хроматина и светлыми цитоплазматическими вакуолями. Диагноз может быть подтвержден методом FISH, используя специфические ДНК-пробы к парвовирусу В19. Терапия эритроцитарной аплазии, индуцированной парвовирусом, заключается в инфузиях внутривенного гаммаглобулина. Гаммаглобулин содержит антитела из плазмы множества доноров, большинство из которых были подвержены действию парвовируса. Инфузия данных антител способна нейтрализовать вирус и вернуть нормальный гемопоэз. Рецидив анемии, индуцированной В19 парвовирусом, требует повторного лечения.

Частота встречаемости анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.(табл1)

Причина анемии	механизм
Снижение продукции эритроцитов (низкий уровень ретикулоцитов, свободный билирубин нормальный или сниженный)	А) неопластическая инфильтрация костного мозга · Лимфома · Саркома Капоши · Лимфогранулематоз · Другие В) инфекции · Микобактерия avium комплекс · Микобактерия туберкулеза · Цитомегаловирус · В19 парвовирус · Грибковая инфекция · Другие С) лекарственные препараты (см таблю 2) D) непосредственное действие ВИЧ · Ненормальный рост ВОЕ-Э · Анемия хронического заболевания · Нарушение продукции и/или использования эритропоэтина. Е)железодефицитная анемия вследствие хронической кровопотери.
Неэффективная продукция (низкий уровень ретикулоцитов, высокий уровень связанного билирубина)	А) дефицит фолиевой кислоты · Алиментарный · Патология тощей кишки. Мальабсорбция В) В12 дефицит · Мальабсорбция в подвздошной кишке · Патология желудка со снижением продукции внутреннего фактора · Продукция антител к внутреннему фактору, например при пернициозной анемии.
Гемолиз (повышен уровень ретикулоцитов и непрямого билирубина)	А) гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса. В) гемофагоцитарный синдром. С) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура D) диссеминированное внутрисосудистое свертывание Е) лекарственные препараты. · Сульфонамиды, дапсон · Оксиданты у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

Гемолитическая анемия.

Повышенное разрушение эритроцитов может наблюдаться у ВИЧ-инфицированных пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ), которые были подвержены действию оксидантов, и у ВИЧ-инфицированных больных с ДВС и ТТП. В двух последних ситуациях в мазке периферической крови наблюдается тромбоцитопения и фрагментированные эритроциты, тела Хейнца наблюдаются в ассоциации с Г6ФДГ-дефицитом. Гемофагоцитарный синдром также был описан в ассоциации с ВИЧ, со значительным фагоцитозом эритроцитов макрофагами костного мозга. К тому же деструкция эритроцитов, приводящая к анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, обусловлена выработкой аутоантител с положительной пробой Кумбса и сниженной резистентностью эритроцитов. Что интересно, о наличии антител на оболочке эритроцитов (положительная прямая проба Кумбса) сообщается в от 18% до 77% случаев ВИЧ-инфицированных пациентов, несмотря на то что гемолиз или деструкция эритроцитов ничтожно малы. Анти-i антитела и антитела против антити-U антигенов описаны, соответственно в 64% и 32% случаев ВИЧ-инфицированных пациентов. Высокая встречаемость положительной прямой пробы Кумбса может также быть обнаружена у пациентов с другими гипергаммаглобулинемическими состояниями, что, впрочем, свидетельствует о вторичности положительной прямой пробы Кумбса при поликлональной гипергаммаглобулинемии, которая, как известно, встречается на ВИЧ-инфекции.

Анемия, связанная с неэффективной продукцией эритроцитов (В12 и/или фолиево-дефицитная анемия)

Фолиевая кислота абсорбируется в тощей кишке и несет ответственность за карбоксилирование при синтезе ДНК. Дефицит ФК приводит к мегалобластной анемии с крупными овальными эритроцитами в периферической крови, гиперсегментированными polys и нарушениями во всех трех линиях кроветворения, что в результате приводит к анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Фолиевая кислота в основном содержится в зеленых овощах, и неустойчива в тепле. Так как тканевые запасы фолата относительно невелики, его нехватка в диете длительностью в 6-7 месяцев может привести к анемии. Таким образом, очевидно, что ВИЧ-инфицированные пациенты, которые не могут хорошо питаться, а также больные с недостаточностью тощей кишки, не в состоянии абсорбировать необходимое количество фолиевой кислоты. Такая недостаточная абсорбция может привести к анемии, нейтропении и тромбоцитопении. При фолиево-дефицитной анемии уровень ретикулоцитов низкий, однако, несвязанный билирубин повышается. MCV эритроцитов высокий. Классические изменения при мегалобластной анемии обнаруживаются при исследовании костного мозга, при низком уровне фолата в эритроцитах и сыворотке.

Неэффективный эритропоэз, панцитопения в крови, повышение уровня свободного билирубина и низкий уровень ретикулоцитов также наблюдаются при дефиците витамина В12. В желудке витамин В12 связывается с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками, затем комплекс В12+внутренний фактор абсорбируется в подвздошной кишке. Таким образом, нарушение всасывания В12 может легко развиться при различных расстройствах желудка (например, ахлоргидрии), при продукции антител к внутреннему фактору париетальных клеток («пернициозная анемия»), или при различных расстройствах тонкой и подвздошной кишки (инфекции, болезнь Крона). Таким образом, весьма маловероятно возникновение В12-дефицита только в связи неполноценной диетой, пациенты с ВИЧ инфекцией предрасположены к мальабсорбции, которая, по-видимому, вызывается множеством инфекций и другими расстройствами, влияющими на тонкий кишечник. Дисбаланс витамина В12 документируется почти у каждого третьего больного СПИД, явно демонстрируя дефективную абсорбцию витамина. Диагноз В12 дефицита ставится на основании зарегистрированного низкого уровня сывороточного витамина В12, в то время как ранним признаком негативного В12 баланса является обнаружение низкого уровня В12 в крови пациентов, получающих транскобаламин II. Месячное назначение парентерального В12 должно скорректировать дефицит, а ровным счетом и анемию и панцитопению в периферической крови. Последствием В12 дефицита могут стать неврологические дисфункции (подострая комбинированная дегенерация of the cord) с моторными, сенсорными и высшими корковыми дисфункциями. Возможный В12 дефицит часто рассматривается как причина этих неврологических синдромов у ВИЧ-инфицированных.

Причины и распространенность анемии у ВИЧ инфицированных женщин.

Левайн и коллеги доложили о распространенности и соотношении анемии в группе из 2056 ВИЧ-инфицированных женщин, находившихся на исследовании в Национальном Институте Здоровья (sponsored Women"s Interagency HIV Study (WIHS)), под спонсорством межведомственного изучения женского СПИДа, в сравнении с 569 ВИЧ-негативных женщин. Заљ анемию принималось снижение гемоглобина ниже 120 г/л. Она была выявлена у 37% ВИЧ-инфицированных женщин, против 17% - у ВИЧ-негативных. Факторами, сопряженными с анемией в обеих группах были афроамериканская раса и MCV<80fl. Среди ВИЧ-инфицированных женщин анемия встречалась статистически чаще при уровне CD4+клеток менее 200 в 1мм3, высоким плазматическим уровнем РНК вируса, с клиническими проявлениями СПИДа, а также среди тех, кто принимал зидовудин.

Последствия анемии у ВИЧ-инфицированных. Выживаемость.

Для выявления последствий анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов под эгидой программы надзора за ВИЧ инфицированными взрослыми и подростками (Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project) было пересмотрено более 32000 историй болезни. В этом исследовании за анемию принималось снижение гемоглобина ниже 100 г/л или клинические проявления анемии. Важно, что в этой группе анемия была ассоциирована с повышенным риском смерти. Таким образом, относительный риск смерти у пациентов с анемией начавших исследование с уровнем СD4+клеток>200 в мм3 было 148%, выше чем у пациентов с таким же уровнями CD4 клеток, стартовавших без анемии, в то время как риск смерти увеличивается на 58% у тех кто начал обследование с уровнем CD4+клеток ниже 200в мм3 и выраженной анемией. Интересно, что риск смерти снижается у тех пациентов, которые по какой либо причине восстановили красную кровь, тогда как риск смерти остается высоким (170%) у тех, кто не вышел из анемии. Подобное соотношение между анемией и повышенным риском смерти было также замечено Моором и коллегами. Это исследование, включающее 2348 пациентов производилось в крупной городской ВИЧ-клинике г. Балтимор, Мериленд. Развитие анемии было ассоциировано со снижением выживаемости, независимо от других прогностических факторов. Важно, что применение эритропоэтина было связано со снижением риска смерти, так же как и применение противоретровирусной терапии. Дополнительное исследование выполненное EuroSIDA среди 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов выявило что тяжелая анемия (НЬ<80г/л) является веским независимым прогностическим фактором смертности, регулируемый уровнем CD4+клеток и ВИЧ-1 РНК уровень в плазме. В большом WIHS исследовании 2056 ВИЧ-инфицированных женщин, анемия была расценена как самостоятельный маркер укорочения выживаемости. Все исследователи пришли к единому мнению о клинической значимости анемии на ВИЧ-инфекции. Итак четыре крупных исследования выявили, что анемия является самостоятельным фактором риска, приводящем к укорочению жизни у ВИЧ- инфицированных пациентов.љ

Последствия анемии у ВИЧ-инфицированных. Прогрессирование заболевания.

Попытавшись разработать систему прогнозирования для ВИЧ инфицированных пациентов, получающих ВААРТ, Лингрен и коллеги из EuroSIDA оценили 2027 пациентов, начавших ВААРТ, среди исходной группы 8457 субъектов. Данные были обоснованы в двух дополнительных группахљ 1946 и 1442 человек соответственно. A total of 9.9% of subjects experienced clinical progression (either a new AIDS-defining illness or death), representing an incidence of 3.9 per 100 person-years. По результатам многопрофильного исследования было признано 4 самостоятельных фактора прогрессирования заболевания: подсчет CD4+клеток, ВИЧ-1 нагрузка, клиника СПИД до начала ВААРТ и уровень гемоглобина. Так нетяжелая анемия (НЬ80-140 г/л у мужчин и 80-120 г/л у женщин) связана с риском прогрессирования заболевания или смерти как 2,2 (95%CI1.6-2.9, Р<0001), тогда как выраженная анемия (НЬ<80г/л) связана с риском в 7,1 (95%CI 2.5-20.1, Р=0002).

Взаимосвязь анемии и ВААРТ

Последние исследования показали, что ВААРТ способствует корректированию или исчезновению анемии. При исследовании 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов в Европе, Мокрофт и коллеги установили, что ВААРТ статистически ассоциирована с корректированием уровня гемоглобина. При использовании в течение длительного времени ВААРТ вероятность коррекции анемии велика. Так 65% из изучаемой группы были анемизированны до начала ВААРТ, у 53% анемия сохранялась в течение 6 месяцев применения ВААРТ, и у 46% получавших данную терапию в течение 12 месяцев. При исследовании 905 ВИЧ-инфицированных пациентов, проводимом Johns Hopkins Medical Center in Baltimore, использование ВААРТ также продемонстрировало снижение уровня анемии. Нормальный уровень гемоглобина наблюдался у 42% пациентов, получавших ВААРТ, и у 31% пациентов без ВААРТ. Многовариантное исследование применения ВААРТ показало четкую взаимосвязь с освобождением от анемии, при условии урегулирования уровня CD4+клеток, вирусной ВИЧ-1нагрузки, учитывая пол, расу, применяемые препараты и использование противоанемической терапии. Крупное WHIS исследование ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ВААРТ как минимум 6 месяцев, выявило тенденцию к разрешению от анемии, а более длительный прием ВААРТ связан с более выраженным улучшением.

Применение ВААРТ также связано с профилактикой развития анемии, однако необходимо длительное ее применение (более 18 месяцев). Интересно, что ВААРТ также может быть связана с ранней профилактикой анемии.

Механизм противоанемического и профилактического действия ВААРТ до конца не ясен. Однако есть веское предположение, что при снижении вирусной нагрузки происходит улучшение роста общих гемопоэтических предшественников, снижается уровень ВИЧ-1 в клетках стромы костного мозга, и улучшается толерантность к эритропоэтину. К тому же Исгро и коллеги показали, что ВААРТ связана с повышением роста гемопоэтических клеток-предшественников. Более того, ритонавир, как ингибитор протеаз, связан со снижением апоптоза гемопоэтических клеток-предшественниц, и стимулирует рост этих клеток in vitro.

Краткая эволюция анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Лечение анемии при ВИЧ-инфекции

Как показали многочисленные исследования, анемия может встречаться у пациентов с ВИЧ. Соответствующая терапия этих состояний зависит от диагноза.

Использование ВААРТ для коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных.

Вышеописанные групповые исследования документировали эффективность ВААРТ в отношении анемии у большинства пациентов при применении дольше шести месяцев.

Использование эритропоэтина для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Снижение толерантности к эритропоэтину (blunted response to erythropoietin) часто сопровождает ВИЧ-инфекцию, приводя к анемии, требующей лечения. В обычной ситуации при развитии анемии повышение продукции эритропоэтина корректирует ее. Однако при ВИЧ-инфекции нормальный компенсаторный ответ эритропоэтина на снижение числа эритроцитов нарушен, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на анемическое состояние. Механизмом такого нарушения продукции эритропоэтина является посттранскрипционный дефект продукции эритропоэтина, с нормальной молекулой РНК эритропоэтина, но сниженной продукцией нормального белка эритропоэтина. К тому же у ВИЧ-инфицированных пациентов описано развитие аутоантительных реакций к эритропоэтину, что приводит к анемии. Сейчас множественные исследованияљ показали благотворное влияние эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией, функция костного мозга которых была подавлена ВИЧ, или другими хроническими инфекциями или воспалительными процессами.

Эритропоэтин также эффективен при лечении анемии, вызванной зидовудином или другими препаратами, включая противоопухолевые химеопрепараты, супрессирующие костный мозг. Исходный уровень сывороточного эндогенного эритропоэтина предопределяет, у каких пациентов ожидать ответа на терапевтическое использование эритропоэтина. Пациенты с уровнем эндогенного эритропоэтина 500 - нет. Эритропоэтин назначается подкожно в дозе 100-200 мг/кг массы тела, три раза в неделю до нормализации уровня эритроцитов, далее раз в одну-две недели нормальной концентрации гемоглобина. Недавние испытания продемонстрировали эквивалентную эффективность введения 40,000 единиц эритропоэтина раз в неделю в сравнении с трехразовым назначением. Подобные назначения обещают повышение гематокрита, значительно уменьшают число заместительных трансфузий эритроцитарной массы и ощутимо улучшают качество жизни. Недавние данные Spectrum of Disease Study иљ исследования Моора и коллег показали что коррекция анемии связана с увеличением выживаемости. Токсичность эритропоэтина крайне редка, заключается главным образом в локальной болезненности на месте инъекции, незначительном повышении температуры и сыпи. Однако при контрольном исследовании данные побочные эффекты наблюдались и при применении плацебо.

Недавно консилиум специалистов по СПИДу утвердил эффективность использования эритропоэтина при лечении анемии у ВИЧ-инфицированных больных. У пациентов, уровень эндогенного эритропоэтина которых менее 500 IU/L, и нет ответа на препараты, при условии исключения скрытого дефицита железа, В12, фолата и других подобных причин.

Влияние терапии эритропоэтина на продолжительность и качество жизни.

Как обсуждалось ранее, Spectrum of Disease Study документировало вероятность развития анемии у 36,9% ВИЧ-1инфицированных пациентов с клиническими проявлениями СПИДа, 12,1% пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (уровень CD4+ клеток <200 в мм3) и у 3,2% ВИЧ-инфицированных людей без каких-либо проявлений. Анемия ассоциирована с повышенным риском смерти при отсутствии других факторов. Риск смерти у анемизированных пациентов с уровнем CD4+ клеток<200 - на 148%, выше чем у тех CD4+клетки которых>200 в мм3, а у них соответственно на 58 % выше чем у наблюдаемых неанемизированных пациентов. Что интересно, риск смерти на 170% выше у пациентов, с рецидивирующей анемией, в сравнении с теми, у которых анемия стойкая.љ

Важность лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов показали Мооре и коллеги, которые наблюдали за 2348 ВИЧ-инфицированных пациентов с 1989 по 1996 годы. Среди них у 21% развилась анемия (НЬ<94 г/л). Как и в исследовании Салливана с коллегами развитие анемии при условии контроля других прогностических факторов было связано с сокращением жизни. Примечательно, что применение эритропоэтина было причастно к снижению смертности.

Также было продемонстрировано, что лечение анемии всегда соотносится с улучшением качества жизни. Завершены исследования касающиеся качества жизни пациентов, подвергающихся химиотерапии при онкологии. Так в исследовании 2342 пациентов проведенном Гласби и коллегами, эритропоэтин был назначен 3 раза в неделю на 4 месяца. Эритропоэтин был эффективен в отношении улучшения функционального состояния и качества жизни у анемизированных онкологических больных в дополнение к своему эффекту в виде поднятия уровня гемоглобина. Второе крупное исследование было проведено Деметри и коллегами среди 2289 анемизированных онкологических больных, которые получали химиотерапию, принимая эритропоэтин в дозе 10,000 единиц 3 раза в неделю в течение четырех месяцев.

љБыло установлено значительное улучшение качества жизни, напрямую связанное с повышением уровня гемоглобина ассоциированного с эритропоэтином. Интересно, что улучшение качества жизни не зависит от ответа на химиотерапию, с очевидным улучшением как у ответивших так и у не ответивших на каждый конкретный режим химиотерапии. Габрилов и коллеги также показали значительное улучшение качества жизни у 3012 пациентов с немиелоидной малигнизацией, получавших еженедельно 40,000-60,000 единиц эритропоэтина. Эти данные помогают понять значимость показателей гемоглобина для улучшения жизни у больных раком и дополнительную важность цифр гемоглобина для определения уровня жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Некоторые исследователи оценили влияние эритропоэтина на анемию и уровень жизни пациентов с ВИЧ. Абрамс и коллеги обследовали 221 человека в community-based, multicenter, open-label study. Пациенты получали 4200 мг/нед зидовудина в дополнение к другим антиретровирусным агентам, и все имели уровень гемоглобина <110 г/л. В среднем уровень гемоглобина поднимался на 25 г/л. Более того, статистически значимое улучшение качества жизни было связано с улучшением уровня гемоглобина. Интересно, что положительная динамика не была связана с какими-либо изменениями уровняљ CD4+клеток. Еще ранее Ревиски и коллеги установили эффективность применения эритропоэтина в отношении уровня жизни у 251 пациента с ВИЧ-инфекцией и анемией (гематокрит<30%). Коррекция анемии при уровне гематокрита 38% и выше без дополнительных гемотрансфузий наблюдалась в течение 24 недель у 34% пациентов. Эти пациенты были в значительной мере удовлетворены уровнем своего здоровья, общим самочувствием, энергичностью и наблюдались амбулаторно. Также была показана эффективность еженедельного приема эритропоэтина в отношении уровня гемоглобина и объективного улучшения качества жизни в группе из 786 человек, получавших профилактическое лечение. В этом исследовании 75% пациентов отреагировали подъемом уровня гемоглобина как минимум на 10 г/л, с подъемом через четыре месяца среднем на 27 г/л.љ The mean Linear Analogue Scale (LASA) Quality of Life measure increased by 41%, while the MOS-HIV overall quality-of-life measure increased by 37%.

Потенциальная роль Дарбопоэтинаљ Альфа.

Дарбопоэтин альфа известен как новый белок-стимулятор эритропоэза (NESP), действующий на эритроциты таким же образом как и эритропоэтин, но отличающийся от него по химической структуре. Дополнительное присутствие остатка сиаловой кислоты увеличивает период его полувыведения, что позволяет уменьшать дозировку по сравнению с обычным эритропоэтином. Недавние исследования установили эффективность NESP в дозе 2,25-4,5 мкг/кг один раз в неделю у пациентов с онкологией, среди которых примерно у 70-80% гемоглобин вернулся к нормальным показателям. Другой режим дозирования, когда NESP назначался каждые 2 или 3 недели также признан эффективным. В настоящее время еще нет декларации об использовании NESP при ВИЧ/СПИД. Проводятся множественные проспективные исследования, пытающиеся определить эффективность и токсичность NESP при лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ожидаются результаты, подобные уже продемонстрированным с рекомбинантным человеческим эритропоэтином.

Использование заместительных гемотрансфузий при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гемотрансфузии играют важную роль в курации острых кровопотерь, также периодические трансфузии необходимыљ в качестве симптоматической терапии при хронической кровопотере или медикаментозной супрессии эритропоэза.љљ Однако трансфузии всегда сопряжены с разного рода рисками, такими как инфицирование, аллоиммунизация, трансфузионные реакции и фебрильные негемолитические трансфузионные реакции. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих в течение 1-2 недель заместительные гемотрансфузии, было документированољ повышение уровней ВИЧ-1 р24 антигена и ВИЧ-1 РНК. Также в подобной ситуации документируется увеличение оппортунистических инфекций. Важно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих гемотрансфузии, повышается риск смерти. Недавно проведено проспективное исследование 531 пациентаљ с ВИЧ и СМВ - инфекциями. Рандомизировано проведение љтрансфузий эритроцитов с использованием лейкоцитарного фильтра и без фильтра, установлен љэффект в каждом из них в отношении плазменного уровня РНК ВИЧ-1, СD4+ клеток, и цитокинов. Кроме того, трансфузии через фильтр оказались невыгодными по сравнению с немодифицированными. Пока научного обоснования патологического иммуномодуляторного эффекта гемотрансфузий не существует, данные наблюдений наводят на мысль о возможности некоторых из этих эффектов, вероятно связанных с повышенным риском рецидива онкологических процессов или инфекции. Следовательно, переливание крови стоит оставить для ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в срочной коррекции анемии, при наличии кардиоваскулярных и других симптомов.

5. История болезни

В июле 2000 года у пациента была обнаружена анемия с уровнем гемоглобина 90 г/л. Эритроцитарные индексы соответствовали љприменению зидовудина, MCV=114fl (N-80-100fl). Уровень тромбоцитов составлял 350 тыс., лейкоцитов 3,4 тыс. Уровень ретикулоцитов был низким - 0,1%, свободный билирубин был нормальным.. Спустя месяц НЬ-75 г/л, Тр-300тыс, лейк-3 тыс. Уровень ретикулоцитов оставался низким (0,1%), а свободного билирубина нормальным. Выполненная костномозговая пункция и трепанобиопсия, они показали патологические гигантские пронормобласты со светлыми цитоплазматическими вакуолями. Методом ПЦР с использованием специфических проб ДНК было выявлено инфицирование костного мозга парвовирусом В19. Далее в течение 4-х дней пациент получал внутривенный гамма-глобулин. Спустя две недели уровень ретикулоцитов поднялся до 5%, а гемоглобин до 86 г/л. Уровень тромбоцитов составлял 450тыс, лейкоцитов - стабильно 3,2 тыс. Показатели гемоглобина нормализовались в течение последующего месяца.

В августе 2000 года у пациента вновь произошло падение гемоглобина, сопровождающееся снижением уровня ретикулоцитов. Второй курс в/в гамма-глобулина вновь привел к повышению уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Антиретровирусная терапия была изменена на абакавир, эфавиренц и ампренавир.

Нейтропения

Этиология нейтропении и снижения функции гранулоцитов при ВИЧ-инфекции.

Нейтропения встречается примерно в 10% случаев раннего бессимптомного носительства ВИЧ и более, чем в 50% со значительным ВИЧ-индуцированным иммунодефицитом. Нейтропения при ВИЧ-инфекции вызывается теми же этиологическими факторами, что и другие периферические цитопении. Так, снижение колонального роста общих клеток-предшественниц, КОЕ-ГМ может привести к снижению продукции гранулоцитов и моноцитов. Растворимая ингибиторная субстанция, продуцируемая ВИЧ-инфицированными клетками, способна угнетать продукцию нейтрофилов in vitro. Снижение уровня сывороточного Г-КСФ описано у ВИЧ-серопозитивных субъектов с нефебрильной нейтропенией (менее 10 000 нейтрофилов в литре). Это демонстрирует относительный дефицит гемопоэтических ростовых факторов, содействует подержанию нейтропении. В итоге, миелосупрессия и нейтропения могут стать результатом применения ряда препаратов. (т.2).

Препараты, обычно вызывающие миелосупрессию у пациентов с ВИЧ.(т.2)

противоретровирусные	Зидовудин, Ламивудин, Диданозин, Залцитабин, Ставудин
противовирусные	Ганцикловир, Фоскарнет, Цидофовир
противогрибковые	Флюцитозин, Амфотерицин
Против pneumjcystis carinii	Сульфонамид, триметоприм, пириметамин, пентамидин
цитостатики	Циклофосфан, доксорубицин, метотрексат, паклитаксель, винбластин, липосомальный доксорубицин, липосомальный даунорубицин.
иммуномодуляторы	a-интерферон.

Помимо абсолютной нейтропении, у пациентов с ВИЧ-инфекцией может љнаблюдаться снижен ная функция гранулоцитов и моноцитов- опсонизация и внутриклеточная гибель бактерий.

Факторы, способствующие развития инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией.

Множественные исследования показали, что у онкологических больных, получивших химиотерапию, риск развития инфекционных осложнений возрастал при абсолютном уровне нейтрофилов (ОУН) иене 10000 в 1 л, и љусугублялся при ОУН менее 500 в 1 л. Ряд исследований продемонстрировал у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что риск инфекции в период нейтропении ниже чем у пациентов, получающих противоопухолевую химиотерапию. Моор и коллеги установили, что риск бактериального инфицирования возрастает в 2.3 раза у ВИЧ-инфицированных с ОУН менее 10 000 в 1л, и в 8 раз больше у тех, чей ОУН менее 5000 в 1 л. Низкий уровень ОУН связан с риском госпитализации по поводу серьезных инфекций среди ВИЧ -инфицированных пациентов, что показано Якобсом с соавт, проработавшими 2047 выписок из и/б ВИЧ-позитивных граждан (San Francisco, General Hospital"s AIDS clinic).

При исследовании 62 ВИЧ-инфицированных пациентов с ОУН менее или на уровне 10 000/л у 24% получены инфекционные осложнения, развивающиеся обычно в течение 24 часов от начала нейтропении. При многопрофильных анализах установлено 3 фактора независимо связанных с инфекционными осложнениями: центральный венозный катетер, нейтропения в течение предшествующих трех месяцев и низкий уровень гранулоцитов (250 кл. в мкл љпри инфекции и 620 кл. в мкл без инфекции). Среди препаратов, вызывающих нейтропению на первом месте стоит зидовудин, далее идут бисептол љи ганцикловир.љ Нейтропения, связанная с инфекцией, выражена в меньшей степени, чем нейтропения, вызванная противоопухолевой химиотерапией.

Моор с соавт. доложили о лабораторном исследовании 87 ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией и ОУН менее 10 000 в 1 л. Все случаи нейтропении, кроме трех, љобусловлены миелосупрессивным лечением. Средний уровень нейтрофилов у этих пациентов 6600 в 1 л. и средняя продолжительность нейтропенииљ составляла 13 дней. Несмотря на значительную нейтропению, недоказанная инфекция отмечена в 17% случаев, а культурально доказанные - только в 8 %. Ни один пациент не скончался от инфекции. У пациентов с инфекцией наблюдался значительно сниженный уровень ОУН (в среднем 4600-7200 в 1 л) и значительно сниженный уровень CD4+ клеток (в среднем 64-126 кл/мм3), но продолжительность нейтропении была не больше, чем у пациентов без инфекционных осложнений.

Воздействие эффективной антиретровирусной терапии на нейтропению.

Опираясь на концепцию о возможности прямого воздействия ВИЧ на рост общих гемопоэтических клеток-предшественниц, недавние работы показали, что применение ВААРТ может приводить к улучшениям в отношении нейтропении и лейкопении. В группе, состоящей из 66 ВИЧ-инфицированных пациентов леченных ВААРТ, было очевидно статистически значимое повышение общего уровня лейкоцитов и абсолютного уровня гранулоцитов в течение шести месяцев. Поднимался ли ОУН на ранних или более поздних этапах лечения, статистически это не имеет большого значения. Слоанд с соавт. ранее показали прямой стимулирующий эффект ингибиторов протеаз на человеческий гемопоэз. Эти данные свидетельствуют, что низкая и умеренная нейтропения могут купироваться одной только ВААРТ, даже если для достижения цели потребуется несколько месяцев.

Применение Г-КСФ и ГМ-КСФ при нейтропении у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

При назначении ВИЧ-инфицированным пациентам с нейтропенией ГМ-КСФ подкожно в зависимости от дозы наблюдается рост показателей гранулоцитов, моноцитов и эозинофилов. ГМ-КСФ стимулируют пролиферацию, дифференцировку и выход этих клеток из костного мозга. При терапии ГМ-КСФвозникают-усиление функции нейтрофилов с повышением продукции супероксида, фагоцитоза, бактериолизиса зрелыми гранулоцитами и антител-индуцированной клеточной цитотоксичности (ADCC). Рекомендуемая доза ГМ-КСФ - 5 мкг/кг/день - подкожно. Спустя 5-6 дней терапии доза корректируется в зависимости от эффекта.љ

Применение гемопоэтических ростовых факторов. (т.3)

	эритропоэтин
Показания	· Анемия, вызванная ВИЧ, · воспалительные или инфекционные заболевания · применение противо- ретровирусной противоинфекционной и/или противоопухолевой химиотерапии.	· Уровень вызванной ВИЧ нейтрофилов<10000 в1л · Противоопухолевая ХТ. · Противоинфекционные препараты.
Необходимые исходные данные	· Уровень сывороточного эритропоэтина · Отсутствие других причин анемии.
Исходные дозировки	100 мкг/кг подкожно три раза в неделю.	1 мг/кг подкожно, ежедневно
Дальнейшее дозирование	Подбор дозировки в случае необходимости поддержание эффекта (примерно 10,000 U/нед.)	Подбор дозировки в случае необходимости поддержание эффекта
Побочные эффекты	Боль в месте инфекции, подъем температуры.	· Высокий уровень ЛДГ · Высокий уровень ЩФ · Боли в костях
Ожидаемый эффект	Уровень гемоглобина >/=110 г/л у женщин, >/= г/л у мужчин.	ОУН >/= 10000 в 1 л.

В ранних исследованиях применение ГМ-КСФ сочеталось с удлинением репликации ВИЧ. Многие исследования in vitro продемонстрировали, что ГМ-КСФ значительно ингибирует репликацию ВИЧ-1, Брайтс с соавт. провели рандомизированное исследованием ГМ-КСФ с плацебо-контролем среди 105 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые љполучали нуклеозидный аналог ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ. ГМ-КСФ назначался в дозе 125 мкг/м2 два раза в неделю в течение шести месяцев. Крайне интересно, что у пациентов, получающих ВААРТ и ГМ-КСФ, был достигнут большее снижение содержания ВИЧ в плазме - уровень ВИЧ-1 был достоверно ниже определяемого. Также продемонстрировано снижение частоты мутаций, приводящих к љрезистентности ВИЧ к зидовудину среди тех, кто принимал антиретровирусные препараты с плацебо.љ

Г-КСФ также демонстрировал повышение уровня гранулоцитов при нейтропении при ВИЧ, причиной которой являлась противоопухолевая ХТ, противоретровирусная, и/или противоинфекционная терапии. Использование Г-КСФ љприводит к повышению функциональной активности зрелых гранулоцитов. Недавно Кайзер с соавт. провели ретроспективный анализ 152 ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией для, того чтобы оценить терапевтическую эффективность Г-КСФ. По данным медицинской документации сравнивались 71 пациент, получавший Г-КСФ, и 81 пациент, не получавший Г-КСФ, с 1991 по 1994 годы. Две группы были сходными по основным характеристикам, Включая уровень CD4+ клеток 37 и 40 в мкл соответственно. љЗначительно снизился љриск бактериемии (р=.02). К тому же было установлено снижение риска смерти у тех пациентов, получавших Г-КСФ, которые принимали антиретровирусную терапию, и проводили профилактику пневмонии (p. carinii).

Начальная рекомендуемая доза Г-КСФ составляет 5 мкг/кг подкожно. Однако ранее полученные данные предполагают эффективность Г-КСФ у ВИЧ инфицированных пациентов в гораздо меньшей дозе. Так начальная доза в 1 мкг/кг/день применяется часто и используется до тех пор, пока уровень нейтрофилов не поднимется до приемлемых цифр (более 10000 в 1 л). Дозировка подбирается индивидуально, обычно 1 или 2 раза в неделю, в зависимости от необходимости поддержания ответа.

Г-КСФ не поддерживает репликацию ВИЧ in vitro и его применение не может приводить к повышенному размножению ВИЧ in vivo.Токсичность Г-КСФ ничтожно мала и заключается в основном в боли в костях. Важно помнить, что при терапии Г-КСФ может повышаться уровень ЛДГ и ЩФ.

Подобные документы

Анализ влияния дефицита витамина В12 на организм человека. Этиология и патогенез анемии. Ее клинические проявления и симптомы. Диагностика заболевания при помощи общего анализа крови и мочи. Исследование костного мозга. Описание методики лечения болезни.

презентация , добавлен 16.11.2015


Понятие о стволовых клетках, сохранение их потенциала к развитию, анализ культур и способы получения. Использование стволовых клеток для лечения заболеваний. Стволовые клетки и проблемы генной и клеточной терапии. Потребности медицины в стволовых клетках.

презентация , добавлен 31.03.2013


Гипопластические анемии - это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови. Этиология, патогенез, диагностика и методы лечения заболевания.

презентация , добавлен 03.04.2012


Микросфероцитарная гемолитическая анемия. Эпидемиология, этиология, патогенез. Лабораторная диагностика, микросфероцитоз эритроцитов. Морфология микросфероцитов в мазках периферической крови больного и здорового человека. Лечение, диспансерное наблюдение.

презентация , добавлен 15.09.2013


Анемия (малокровие) - клинико-гематологический синдром при снижении концентрации гемоглобина и уменьшении числа эритроцитов; симптом патологических состояний. Классификация анемий, этиология, патогенез, клинические проявления; лечение и профилактика.

реферат , добавлен 18.01.2012


Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и методы лечения анемии Аддисона-Бирмера. Условия развития мегаобластной анемии при раке желудка. Особенности протекания гипо- и апластической анемии, определение способов ее профилактики.

реферат , добавлен 15.09.2010


История изучения стволовых клеток, их типы и свойства. Стволовые клетки эмбрионов и взрослых организмов. Применение стволовых клеток в клинической практике: от регенерации поврежденных органов до лечения заболеваний, не поддающихся лекарственной терапии.

презентация , добавлен 09.12.2013


Уменьшение в крови количества гемоглобина. Малокровие вследствие острой кровопотери в течение короткого срока. Анемия при свинцовом отравлении. Наследственный микросфероцитоз, его этиология, патогенез и клиническая картина. Повышенная гибель эритроцитов.

лекция , добавлен 14.04.2009


Характеристика анемии как заболевания, классификация разновидностей анемии, симптомы, этиология, патогенез. Специфика проведения дифференциальной диагностики, показанные препараты, лечение. Особенности железодефицитной анемии у беременных, анемия у детей.

курсовая работа , добавлен 05.04.2010


Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус иммунодефицита человека. Выявление у больного клинических или лабораторных признаков ВИЧ. Основные проявления ВИЧ-инфекции у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Лечение ВИЧ-инфекции.

Рисунок 308.30. Диагностический алгоритм при поносе на фоне ВИЧ инфекции. Диагноз ВИЧ энтеропатии ставят после исключе ния других, как правило, устранимых причин поноса.

Таблица 308.24. Причины угнетения кроветворения при ВИЧ ин фекции

ВИЧ инфекция Туберкулез Грибковые инфекции

Инфекция, вызванная парвовирусом B19 Лимфомы Лекарственные средства

Ганцикловир

Зидовудин Интерферон α Пириметамин

Триметоприм/сульфаметоксазол

Триметрексат

Фоскарнет

Фторцитозин

выявляют поражение поджелудочной железы, обусловлен ное цитомегаловирусом и Mycobacterium avium intracellu lare. Однако клинические признаки панкреатита, вызванно го оппортунистическими инфекциями, наблюдаются лишь у 5% ВИЧ инфицированных.

Гематологические нарушения наблюдаются на всех стадиях ВИЧ инфекции и могут быть обусловлены прямым дейст вием ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, злокачест венными новообразованиями и побочным действием ле карственных средств (табл. 308.24). Угнетение кроветворе ния часто бывает обусловлено микобактериальным или грибковым сепсисом и лимфомами. Установить причину ге матологических нарушений во многих случаях удается лишь с помощью микроскопии мазков и посева костного мозга. У многих ВИЧ инфицированных в костном мозге обнаружи ваются лимфоцитарные агрегаты, значение которых пока не установлено.

Самое частое гематологическое нарушение у ВИЧ инфи цированных - анемия. Она наблюдается у 18% больных в

ВИЧ инфекция и СПИД

бессимптомной фазе, у 50% больных в период первых про явлений развернутой стадии ВИЧ инфекции и у 75% боль ных СПИДом. Обычно анемия легкая, лишь иногда разви вается тяжелая анемия, требующая частого переливания эритроцитарной массы. Обратимая анемия возникает в ре зультате побочного действия лекарственных средств, гриб кового или микобактериального сепсиса, нарушений пита ния и инфекции, вызванной парвовирусом B19.

На поздних стадиях ВИЧ инфекции самой частой причи ной анемии служит лечение нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы зидовудином. Токсическое дейст вие этого препарата на костный мозг в первую очередь про является угнетением эритропоэза. Характерен увеличенный средний эритроцитарный объем. Другой препарат, часто вызывающий анемию, - дапсон. У больных с недостаточ ностью Г 6 ФД дапсон вызывает тяжелый гемолиз. Кроме того, лечение этим препаратом вызывает метгемоглобине мию, которая, как и анемия, приводит к снижению кисло родной емкости крови.

Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке ВИЧ инфицированных обычно нормальная, однако на стадии СПИДа у некоторых больных возникает дефицит витами на B12 , обусловленный, по видимому, длительной ахлоргид рией и нарушением всасывания. Назначение цианокобала мина не устраняет такую анемию. Аутоиммунная гемолити ческая анемия при ВИЧ инфекции встречается редко, но у 20% ВИЧ инфицированных прямая проба Кумбса положи тельна. Возможно, наличие аутоантител к эритроцитам обу словлено поликлональной активацией B лимфоцитов.

Анемию могут вызывать не только возбудители распро страненных оппортунистических инфекций, но и парвови рус B19. Поскольку парвовирусная инфекция хорошо под дается лечению нормальным иммуноглобулином для в/в введения, ее ранняя диагностика позволяет быстро устра нить анемию.

Концентрация эритропоэтина у ВИЧ инфицированных обычно снижена непропорционально тяжести анемии. Ис ключение составляет лишь анемия, вызванная зидовуди ном. При ней концентрация эритропоэтина может быть повы шена; если же она снижена, назначают эпоэтин α , 100 мкг/кг 3 раза в неделю. В некоторых случаях это позволяет повы сить концентрацию гемоглобина. Эпоэтин α неэффективен при высокой концентрации эритропоэтина и при анемии, не связанной с лечением зидовудином.

Примерно у половины ВИЧ инфицированных развива ется нейтропения. В большинстве случаев она незначитель ная, и лишь иногда наблюдается тяжелая нейтропения, по вышающая риск бактериальных инфекций. К тяжелой ней тропении чаще приводит применение препаратов, угнетаю щих кроветворение, особенно зидовудина, ганцикловира, пириметамина и триметоприма/сульфаметоксазола. По ме ре прогрессирования ВИЧ инфекции тяжесть нейтропении возрастает. При нейтропении, вызванной пириметамином, иногда бывает эффективен фолинат кальция. Изучается воз можность применения колониестимулирующих факторов; так, Г КСФ и ГМ КСФ повышают число нейтрофилов у ВИЧ инфицированных независимо от причины нейтропе нии. Теоретически Г КСФ при ВИЧ инфекции лучше, по скольку ГМ КСФ стимулирует репродукцию ВИЧ in vitro. Однако для окончательных выводов нужны дальнейшие ис следования.

Примерно 40% ВИЧ инфицированных страдают тромбо цитопенией, которая в отличие от анемии и нейтропении развивается на ранних стадиях ВИЧ инфекции и часто слу

жит первым ее проявлением. Тромбоцитопения, непосред ственно обусловленная ВИЧ инфекцией, напоминает идио патическую тромбоцитопеническую пурпуру (гл. 117), но поддается лечению не только обычными, но и антиретрови русными средствами. Тромбоцитопению могут вызывать и лекарственные средства, однако обычно она не требует сни жения дозы препарата. Другой причиной тромбоцитопении у ВИЧ инфицированных может быть поражение костного мозга, обусловленное лимфомами или микобактериальны ми и грибковыми инфекциями.

Увеличение лимфоузлов

У многих ВИЧ инфицированных отмечается увеличение лимфоузлов, которое может носить характер персистирую щей генерализованной лимфаденопатии (см. выше) или быть проявлением оппортунистических инфекций и ново образований. При увеличении лимфоузлов на ранних ста диях ВИЧ инфекции биопсия не требуется, за исключением тех случаев, когда при быстром увеличении лимфоузлов меня ются их консистенция и подвижность. Причиной увеличения лимфоузлов может быть саркома Капоши, протекающая по лимфатическому типу, которая на ранних стадиях ВИЧ ин фекции обычно не требует лечения. Увеличение лимфоузлов при СПИДе (при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1 ) мо жет быть первым признаком оппортунистической инфекции или новообразования. В этом случае показана биопсия лим фоузлов. Среди оппортунистических инфекций к увеличению лимфоузлов чаще всего приводят бактериальный ангиоматоз, микобактериальные и грибковые инфекции, среди новообра зований - саркома Капоши и лимфомы.

Причинами миопатии, наблюдаемой у некоторых ВИЧ ин фицированных, могут быть прямое действие вируса, побоч ный эффект зидовудина и ВИЧ кахексия. В одних случаях миопатия протекает бессимптомно, в других - сопровожда ется подострым развитием слабости проксимальных мышц и миалгии. При бессимптомном течении единственное про явление миопатии - повышение активности КФК в сыво ротке, особенно после физической нагрузки; клиническое значение этого наблюдения неясно. При более тяжелых формах миопатии обнаруживаются признаки воспалитель ного и невоспалительного поражения мышц: воспалитель ная инфильтрация и некроз мышечных волокон, наличие в них нитевидных включений, как при немалиновой миопа тии, цитоплазматические включения, нарушение структуры митохондрий. Миопатия, обусловленная длительным при менением зидовудина, проявляется резко выраженной мы шечной слабостью, которая проходит после отмены препа рата. Основное гистологическое проявление этой формы миопатии - рваные мышечные волокна. Полагают, что миопатия обусловлена ингибирующим действием зидову дина на митохондриальную ДНК полимеразу γ .

Болезни почек при ВИЧ инфекции (гл. 275 и 276) могут быть обусловлены как прямым действием ВИЧ (в 10% слу чаев), так и побочными эффектами лекарственных средств. Поражение почек, обусловленное ВИЧ, принято называть ВИЧ нефропатией. Хотя инфекции, вызванные микобакте риями и Pneumocystis carinii, могут стать причиной нефро кальциноза, в целом оппортунистические инфекции редко приводят к тяжелому поражению почек.

Из лекарственных средств поражение почек у ВИЧ ин

фицированных чаще всего вызывают пентамидин, амфоте рицин B и фоскарнет. Триметоприм/сульфаметоксазол кон курентно угнетает канальцевую секрецию креатинина, по вышая его концентрацию в сыворотке. Выпадение кристал лов сульфадиазина может приводить к обратимой почечной недостаточности, а ингибитор протеаз индинавир вызывает мочекаменную болезнь.

Поскольку ВИЧ нефропатия чаще наблюдается у инъек ционных наркоманов и по клинической картине сходна с героиновой нефропатией, раньше ВИЧ нефропатию счита ли вариантом героиновой нефропатии у ВИЧ инфициро ванных. Сейчас ВИЧ нефропатию расценивают как ослож нение именно ВИЧ инфекции. ВИЧ нефропатия может развиваться на ранних стадиях ВИЧ инфекции и встречает ся у детей. Тяжесть поражения почек и риск развития терми нальной стадии ХПН значительно выше у негров - возмож но, эти расовые отличия для ВИЧ нефропатии более выра жены, чем для какого либо другого осложнения ВИЧ ин фекции. Поскольку в большинстве исследований больных с ВИЧ нефропатией инъекционные наркоманы составляли более 50%, ранее полагали, что различия в частоте этого ос ложнения объясняются большей распространенностью инъ екционной наркомании среди негров. Однако впоследствии было показано, что среди негров гомосексуалистов, не прак тикующих в/в введение наркотиков, распространенность тя желой ВИЧ нефропатии также повышена, что свидетельст вует о действительной расовой предрасположенности.

В 80% случаев ВИЧ нефропатия характеризуется фокаль но сегментарным гломерулосклерозом. В остальных случа ях выявляются незначительный гломерулосклероз и мезан гиопролиферативный гломерулонефрит, который, возмож но, предшествует фокально сегментарному гломерулоскле розу. Типичное проявление - протеинурия без отеков и ар териальной гипертонии. При УЗИ обнаруживают увеличе ние почек и повышение их эхогенности. Окончательный диагноз ставят на основании биопсии почек. Заболевание быстро прогрессирует и обычно в течение года приводит к терминальной стадии ХПН.

Лечения ВИЧ нефропатии нет. По некоторым данным, зидовудин вызывает временное улучшение, однако в целом эффективность антиретровирусных средств низка. На ран них стадиях ВИЧ нефропатии, когда она проявляется ме зангиопролиферативным гломерулонефритом без выражен ного гломерулосклероза, может быть эффективен короткий курс лечения глюкокортикоидами. Длительное их примене ние не рекомендуется, поскольку у ВИЧ инфицированных они вызывают тяжелые осложнения.

Для ВИЧ инфекции характерны разнообразные кожные проявления (гл. 57): от кореподобной сыпи, появляющейся в острую лихорадочную фазу, до тяжелого поражения кожи при саркоме Капоши на поздних стадиях. Многие из кож ных болезней, сопутствующих ВИЧ инфекции, уже обсуж дались в этой главе и в гл. 55, 56 и 58. Ниже описаны себо рейный дерматит, эозинофильный фолликулит и некоторые другие кожные болезни, которые часто встречаются у ВИЧ инфицированных.

Себорейный дерматит, распространенность которого сре ди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ инфицированных. Это одно из самых частых не инфекционных осложнений ВИЧ инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ инфицированных себорейный дерматит мо жет осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми гри бами рода Pityrosporum. При упорном течении заболевания

назначают противогрибковые средства для местного приме нения.

Хотя ВИЧ инфекция не повышает риск псориаза и их тиозов, течение этих заболеваний у ВИЧ инфицированных может быть особенно тяжелым. После заражения ВИЧ псо риаз становится более устойчивым к лечению, может при обрести форму каплевидного псориаза.

Как уже упоминалось, ряд оппортунистических инфек ций сопровождается поражениями кожи. Так, вирус просто го герпеса может вызывать обширные поражения кожи лица, половых органов и перианальной области (рис. 308.27) или приводить к герпетическому панарицию, а реактивация ви руса varicella zoster - к развитию опоясывающего лишая с локализованным или диссеминированным поражением ко жи. Контагиозный моллюск и остроконечные кондиломы при ВИЧ инфекции также протекают тяжелее. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, Bartonella spp. и некоторыми грибами, у ВИЧ инфицированных иногда при водят к поражению кожи с появлением на ней красных уз лов. Среди внелегочных проявлений пневмоцистоза описа ны случаи некротического васкулита.

Частой причиной поражения кожи у ВИЧ инфициро ванных служит побочное действие лекарственных средств (гл. 56). Обычно поражение незначительно и не требует от мены препаратов, однако иногда лекарственные средства (чаще всего сульфаниламиды) вызывают тяжелые кожные осложнения, в том числе эритродермию и синдром Стивен са-Джонсона. На фоне ВИЧ инфекции повышается чувст вительность к облучению (лучевой терапии и солнечному свету), из за чего даже незначительное облучение может вы зывать ожог.

Косметические дефекты, возникающие на фоне ВИЧ ин фекции или ее лечения, часто не представляют никакой опас ности для здоровья, однако причиняют больным дополни тельные страдания. В качестве примеров можно привести по желтение ногтей и выпрямление волос (особенно у негров), удлинение ресниц и посинение ногтей при лечении зидовуди ном (также преимущественно у негров) и окрашивание кожи в желто оранжевый цвет при лечении клофазимином.

Сердечно&сосудистая система

Тяжелые заболевания сердца у ВИЧ инфицированных от мечаются нечасто, хотя на аутопсии его поражение обнару живается у 25-75% больных. Самое распространенное из тяжелых заболеваний сердца у ВИЧ инфицированных - дилатационная кардиомиопатия (гл. 239), которая чаще все го развивается на поздних стадиях ВИЧ инфекции и обыч но приводит к сердечной недостаточности. Гистологически поражение сердца напоминает миокардит. Существует пред положение, что непосредственной причиной заболевания может служить ВИЧ, обнаруживаемый в миокарде. При раз витии заболевания появляются типичные признаки сердеч ной недостаточности, включая отеки и одышку. Лечение

ВИЧ инфекция и СПИД

сердечной недостаточности обычное, однако перед началом лечения следует убедиться, что поражение сердца не обу словлено побочным действием лекарственных средств, на пример интерферона α или нуклеозидных ингибиторов об ратной транскриптазы. Описаны случаи лекарственной кар диомиопатии, вызванной этими препаратами и проходящей после их отмены. Поражение сердца у ВИЧ инфицирован ных может быть обусловлено также саркомой Капоши, крип тококкозом или токсоплазмозом. По данным одного из ис следований, причиной поддающегося лечению миокардита у ВИЧ инфицированных чаще всего служит токсоплазмоз. Поскольку поражению сердца при токсоплазмозе обычно сопутствует поражение ЦНС, всем больным СПИДом, стра дающим кардиомиопатией неизвестной этиологии, показа но исследование мозга с помощью МРТ или КТ с двойной дозой контрастного вещества.

На фоне ВИЧ инфекции могут развиваться и другие сер дечно сосудистые осложнения. Так, саркома Капоши, ми кобактериальные инфекции, криптококкоз и лимфомы мо гут приводить к поражению перикарда. Саркома Капоши может стать причиной кровотечения в полость перикарда и тампонады сердца с летальным исходом. ИБС при ВИЧ ин фекции наблюдается с той же частотой, что и в ее отсутст вие, хотя у ВИЧ инфицированных чаще отмечаются атеро склероз коронарных артерий (по данным аутопсии) и гипер триглицеридемия. Описаны случаи марантического эндо кардита на фоне ВИЧ инфекции. Это заболевание следует исключать у всех ВИЧ инфицированных с тромбоэмболией неясной этиологии. В качестве примера ятрогенных сердечно сосудистых осложнений можно привести резкое снижение АД, обусловленное быстрым в/в введением пентамидина.

Аллергические и ревматические болезни

Несмотря на то что ВИЧ инфекция приводит к развитию иммунодефицита, ее течение часто осложняется аллергиче скими и ревматическими болезнями. Это могут быть аллер гические реакции немедленного типа (гл. 310), реактивный артрит (гл. 317), так называемый синдром диффузной лим фоцитарной инфильтрации и другие заболевания. Ведущая причина аллергических реакций у ВИЧ инфицированных - лекарственные средства. По мере прогрессирования ВИЧ инфекции риск лекарственной аллергии возрастает. Она воз никает у 65% ВИЧ инфицированных с пневмоцистной пнев монией, получающих триметоприм/сульфаметоксазол, - по является зудящая кореподобная сыпь, элементы которой могут сливаться. Сыпь часто сопровождается лихорадкой. Появление этих симптомов не всегда требует отмены препа рата, в трети случаев лечение им продолжают. Поскольку анафилактические реакции у ВИЧ инфицированных воз никают крайне редко, кожные проявления лекарственной аллергии обычно не расцениваются как противопоказание к назначению препарата в будущем. Патогенез лекарственной аллергии у ВИЧ инфицированных неизвестен, однако по казано, что концентрация IgE при ВИЧ инфекции повыша ется по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ ин фицированных описаны случаи аллергии сразу к несколь ким препаратам, свидетельствующие о сходстве патогенеза аллергических реакций на разные лекарственные средства. Эффективность десенсибилизации невысока. Ожидается, что с ростом потребности в одновременном применении не скольких антиретровирусных средств и препаратов для ле чения и профилактики оппортунистических инфекций (осо бенно туберкулеза) случаи лекарственной аллергии у ВИЧ инфицированных будут отмечаться все чаще.

ВИЧ инфекция сопровождается разнообразными ауто иммунными нарушениями, в том числе поликлональной ак тивацией B лимфоцитов, которая часто приводит к появле нию антифосфолипидных антител (например, антител к кар диолипину, определяемых в реакции преципитации инак тивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, и волчаночного антикоагулянта). В сыворотке многих ВИЧ инфицированных присутствуют также антинуклеарные ан титела, характерные для некоторых аутоиммунных заболе ваний, особенно для ревматоидного артрита и СКВ. Однако распространенность этих заболеваний среди ВИЧ инфици рованных не повышена. Более того, на фоне ВИЧ инфек ции тяжесть аутоиммунных заболеваний может снижаться, что свидетельствует о важной роли лимфоцитов CD4 в их патогенезе. Интересно, что и чрезмерная активация лимфо цитов CD4, по видимому, может приводить к нарушению синтеза иммуноглобулинов, во всяком случае, сообщалось о нормализации концентрации сывороточных иммуноглобу линов на фоне ВИЧ инфекции у нескольких больных об щей вариабельной гипогаммаглобулинемией (гл. 307). Един ственное аутоиммунное заболевание, которое при ВИЧ ин фекции встречается чаще, - синдром диффузной лимфоци тарной инфильтрации. По клиническим и гистологическим проявлениям это заболевание имеет много общего с первич ным синдромом Шегрена (гл. 316): увеличение околоушных желез, сухость глаз, сухость во рту, лимфоцитарная инфильт рация слюнных желез и легких. Однако при синдроме Шег рена инфильтраты состоят преимущественно из лимфоци тов CD4, а при синдроме диффузной лимфоцитарной ин фильтрации - из лимфоцитов CD8. Кроме того, синдром Шегрена чаще встречается у женщин с HLA DR3 и HLA B8 и характеризуется появлением антител к ядерным антиге нам Ro/SS A и La/SS B, в то время как синдром диффузной лимфоцитарной инфильтрации обычно развивается у ВИЧ инфицированных мужчин негров с HLA DR5, причем ан титела к Ro/SS A и La/SS B у них отсутствуют. На фоне ле чения зидовудином проявления этого синдрома иногда ста новятся менее выраженными.

Примерно 33% ВИЧ инфицированных страдают артрал гией и 5-10% - реактивным артритом, синдромом Рейтера или псориатическим артритом. По мере прогрессирования иммунодефицита риск этих заболеваний у ВИЧ инфициро ванных повышается, что может быть обусловлено развити ем оппортунистических инфекций, которые служат пуско выми факторами артрита. Лечение обычное (гл. 317), одна ко метотрексат назначают с крайней осторожностью и лишь в тяжелых случаях, поскольку он повышает риск оппорту нистических инфекций.

Описаны формы артрита, возникающие на фоне ВИЧ инфекции в отсутствие других причин. Одна из этих форм, называемая ВИЧ артропатией, характеризуется подострым началом (развивается в течение 1-6 нед) и клинической картиной олигоартрита, который длится 1,5-6 мес. Пора жение обычно захватывает крупные суставы, преимуществен но коленные и голеностопные, и сопровождается слабовыра женным воспалением, костные эрозии отсутствуют. Рентге нологическое исследование неинформативно. НПВС почти неэффективны, улучшение наблюдается лишь при внутри суставном введении глюкокортикоидов. Другая форма артри та - ВИЧ артралгия - встречается у 10% больных СПИДом. Заболевание проявляется приступами резкой боли в суста вах, чаще всего коленных, локтевых и плечевых, продол жающимися в течение 2-24 ч. Боль бывает настолько ин тенсивной, что устранить ее можно лишь с помощью нарко

тических анальгетиков. Причина неизвестна. Не исключе но, что ВИЧ обладает прямым повреждающим действием на суставы, как и некоторые другие лентивирусы (например, вирус артрита энцефалита коз).

На фоне ВИЧ инфекции возникают и другие заболева ния, протекающие подобно ревматическим болезням. Их непосредственной причиной могут служить собственно ВИЧ инфекция, оппортунистические инфекции или побочные эффекты лекарственных средств. В одной исследованной группе ВИЧ инфицированных (около 55% из них составля ли инъекционные наркоманы) примерно 11% больных стра дали заболеванием, которое удовлетворяло диагностическим критериям фибромиалгии (гл. 326): разлитая боль в мыш цах, длящаяся не менее 3 мес, и болезненность при пальпа ции 11 из 18 диагностических точек. Хотя распространен ность выраженного артрита в этой группе была ниже, чем в других исследованных группах (состоявших преимущест венно из гомосексуалистов), эти данные тоже свидетельст вуют о развитии заболеваний опорно двигательного аппа рата в результате ВИЧ инфекции. Описаны также случаи лейкокластического васкулита (гл. 319) на фоне лечения зи довудином, первичного нейроваскулита (гл. 319) и поли миозита (гл. 315). Несмотря на высокую распространенность стафилококковых и других бактериальных инфекций, про текающих с бактериемией, инфекционный артрит у ВИЧ инфицированных развивается редко. Его причиной обычно служат Mycobacterium haemophilum или грибы Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum.

Поражение глаз, возникающее обычно на поздних стадиях ВИЧ инфекции, отмечается более чем у половины ВИЧ инфицированных. Самое частое из обнаруживаемых при оф тальмоскопии изменений - ватообразные экссудаты на глаз ном дне, которые выглядят как четкие белые пятна, обычно с неровными границами. Эти пятна представляют собой зо ны ишемии, обусловленной поражением мелких сосудов сет чатки. Иногда рядом с пятнами обнаруживаются небольшие участки кровоизлияния, которые можно спутать с проявле ниями цитомегаловирусного ретинита. Однако в отличие от последнего эти изменения не приводят к нарушению зре ния, не склонны к прогрессированию и со временем могут даже стать менее выраженными.

Второе место по распространенности занимает цитомега ловирусный ретинит. В подавляющем большинстве случаев он возникает на стадии СПИДа, когда число лимфоцитов CD4 опускается ниже 50 мкл–1 . Заболевание приводит к прогрессирующему ухудшению зрения вследствие некроза сетчатки. При офтальмоскопии обнаруживают периваску лярные кровоизлияния и экссудат (рис. V). После стихания острых проявлений ретинита возможна отслойка сетчатки в зонах ее рубцевания. Для лечения используют ганцикловир, фоскарнет или цидофовир (см. выше).

К поражению глаз могут приводить и другие герпетиче ские инфекции, а также пневмоцистоз и токсоплазмоз. Pneu mocystis carinii может вызывать тяжелый хориоидит (при этом пневмоцистная пневмония обычно отсутствует), про являющийся слегка выпуклыми желтоватыми бляшками на сосудистой оболочке, которые иногда путают с ватообраз ным экссудатом. Хориоретинит, возникающий при токсо плазмозе, обычно сопутствует поражению ЦНС. Диффе ренцировать токсоплазменный хориоретинит и цитомега ловирусный ретинит не всегда просто, поэтому если лече ние цитомегаловирусного ретинита неэффективно, то, воз можно, был поставлен неверный диагноз. Наоборот, рети нит, вызванный вирусами простого герпеса или varicella

zoster, распознать несложно. Эти инфекции характеризуют ся острым началом, приводят к обширному некрозу сетчат ки и обычно сопровождаются иритом и кератитом с выра женной болью в глазах. При офтальмоскопии обнаружива ют множественные, обычно двусторонние, бледно серые оча ги поражения. Заболеванию часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением трой ничного нерва. Осложнением ретинита может быть отслой ка сетчатки.

Железы внутренней секреции

Самое частое (у 30% больных) проявление эндокринных на рушений у ВИЧ инфицированных - гипонатриемия. Она обычно возникает в результате накопления воды, обуслов ленного синдромом гиперсекреции АДГ (гл. 49). Чаще всего этот синдром развивается при поражении легких и ЦНС. Другой причиной гипонатриемии может быть надпочечни ковая недостаточность, для которой характерно сочетание гипонатриемии с гиперкалиемией. Хотя надпочечниковая недостаточность развивается лишь у 10% ВИЧ инфициро ванных, на аутопсии поражение надпочечников обнаружи вают у большинства больных. Причиной поражения надпо чечников чаще всего служит цитомегаловирусная инфек ция. Оно может быть также обусловлено микобактериаль ными инфекциями, саркомой Капоши, криптококкозом, гис топлазмозом, побочным действием кетоконазола.

Гипогонадизм отмечается у 50% ВИЧ инфицированных. Обычно он возникает на фоне вторичных заболеваний, хотя к дисфункции яичек может приводить и лечение ганцикло виром. По данным ряда исследований, у 67% ВИЧ инфици рованных мужчин наблюдается снижение полового влече ния, у 33% - импотенция. У 25% ВИЧ инфицированных жительниц Африки отмечается аменорея.

Саркома Капоши, цитомегаловирусная инфекция, крип тококкоз и пневмоцистоз могут приводить к поражению щитовидной железы, которое обнаруживают при гистоло гическом исследовании. Однако нарушение функций щи товидной железы у ВИЧ инфицированных обычно не отме чается.

ВИЧ&кахексия

ВИЧ кахексия относится к диагностическим критериям СПИДа (табл. 308.2). Ее диагноз ставят при похудании с по терей более 10% веса в сочетании с постоянной или переме жающейся лихорадкой, хроническим поносом и слабостью, сохраняющимися более 1 мес. В США первым проявлением СПИДа чаще всего (в 9% случаев) служит ВИЧ кахексия. Характерный признак - атрофия мышц, обусловленная диффузной дистрофией мышечных волокон, иногда в соче тании с миозитом. Полагают, что причиной ВИЧ кахексии является непосредственное действие ВИЧ, хотя цитомега ловирусная инфекция и микобактериальный сепсис, разви вающиеся на поздних стадиях ВИЧ инфекции, сопровож даются сходными с ВИЧ кахексией проявлениями. При ВИЧ кахексии к некоторому улучшению приводит лечение глюкокортикоидами, однако во избежание усугубления им мунодефицита их назначают с крайней осторожностью. В некоторых случаях улучшение наступает на фоне лечения анаболическими стероидами, соматропином или при пере ходе на полное парентеральное питание.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ

CD4&ЛИМФОЦИТОПЕНИЯ

В 1992 г., когда оценку уровня лимфоцитов CD4 стали ши роко использовать при обследовании лиц с подозрением на

ВИЧ инфекция и СПИД

иммунодефицит, было обнаружено новое заболевание - идиопатическая CD4 лимфоцитопения. Оно проявляется падением уровня лимфоцитов CD4 ниже 300 мкл–1 (или 20% общего числа T лимфоцитов) в отсутствие видимых причин иммунодефицита, таких, как заражение ВИЧ 1, ВИЧ 2 или T лимфотропными вирусами человека типов 1 и 2, иммуно супрессивное лечение. К середине 1993 г. было зарегистри ровано уже около ста случаев этого заболевания. Анализ данных кооперированного исследования, опубликованных в начале 1993 г., позволил сделать следующие выводы: 1) рас пространенность идиопатической CD4 лимфоцитопении крайне низка (как показало массовое обследование доноров крови и гомосексуалистов); 2) первые случаи заболевания были четко зарегистрированы уже в 1983 г., а сходная клини ческая картина была описана еще раньше. У некоторых больных идиопатической CD4 лимфоцитопенией на фоне иммунодефицита развиваются оппортунистические ин фекции (например, криптококкоз), характерные для ВИЧ инфекции. Однако по эпидемиологической, клинической и иммунологической картине это заболевание отличается от ВИЧ инфекции. Распространенность его не зависит от воз раста и географических факторов. Значительная часть боль ных (составляющая, однако, менее половины) идиопати ческой CD4 лимфоцитопенией входит в группу риска ВИЧ инфекции. Возможно, это обусловлено лишь тем, что число лимфоцитов CD4 в большинстве случаев определяют имен но у тех, кто входит в эту группу. Примерно треть больных - женщины, в то время как среди ВИЧ инфицированных до ля женщин составляет лишь 14%. Состояние многих боль ных идиопатической CD4 лимфоцитопенией часто остает ся стабильным в течение длительного времени, возможна даже спонтанная нормализация числа лимфоцитов CD4, что в корне отличает это заболевание от ВИЧ инфекции. Характер иммунологических нарушений при этих заболева ниях также неодинаков. Так, при идиопатической CD4 лимфоцитопении часто снижается также число лимфоци тов CD8 и B лимфоцитов, концентрация иммуноглобули нов может быть нормальной, однако у большинства боль ных она снижена (при ВИЧ инфекции - повышена). Нако нец, как уже говорилось, вирусы, тропные к T лимфоцитам и макрофагам (ВИЧ 1, ВИЧ 2, T лимфотропные вирусы че ловека типов 1 и 2 и др.), при этом заболевании не выявле ны. Более того, согласно эпидемиологическим данным, идиопатическая CD4 лимфоцитопения не заразна и не свя зана с ВИЧ инфекцией, поскольку у половых партнеров и лиц, контактирующих с больными в быту, не обнаружено ни идиопатической CD4 лимфоцитопении, ни ВИЧ инфек ции. Вероятнее всего, идиопатическая CD4 лимфоцитопе ния - это гетерогенная группа заболеваний, не имеющих общей причины.

При обнаружении лабораторных признаков CD4 лимфо цитопении больных обследуют для выявления причин им мунодефицита. Если установить причину не удалось (CD4 лимфоцитопения является идиопатической), то проводят лишь профилактику и лечение оппортунистических инфек ций по стандартным схемам (см. выше).

Основные принципы

Для ведения ВИЧ инфицированных необходимо не только хорошо знать все особенности ВИЧ инфекции, но и иметь опыт лечения опасных хронических заболеваний. Продлить

жизнь больного и сделать ее более полноценной можно бла годаря сочетанию антиретровирусной терапии с лечением и профилактикой оппортунистических инфекций. При этом нельзя забывать об обучении и консультировании больных. Больным сообщают об опасности заражения окружающих, проводят откровенный разговор о риске заражения при раз ных видах половых контактов и при использовании общих игл для в/в инъекций. Врач должен не только сам быть в курсе всех последних достижений в области лечения ВИЧ инфекции, но и постоянно информировать больного о течении заболевания, быть готовым выслушать и понять его тревоги и опасения. План лечения необходимо обсудить с больным, а при его не дееспособности - с родственниками. Желательно, что бы больной (особенно с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1 ) назначил доверенное лицо, имеющее право в слу чае необходимости принимать решения по вопросам лечения.

Для каждого человека положительный результат обследо вания на ВИЧ - тяжелое переживание, как бы он ни гото вился заранее к этому известию. Всем лицам, которым пред стоит обследование на ВИЧ, рекомендуется консультация, чтобы подготовить их к возможному подтверждению ВИЧ инфекции. Перед тем как сообщить диагноз, необходимо позаботиться о том, чтобы больному была оказана психоло гическая поддержка со стороны социальных или медицин ских работников, готовых побеседовать и по мере возмож ности успокоить больного. Желательно пригласить предста вителя из службы помощи ВИЧ инфицированным.

После постановки диагноза проводят клинические и ла бораторные исследования, позволяющие оценить стадию заболевания и определить некоторые исходные показатели состояния больного. Наряду с общим и биохимическим ана лизом крови, рентгенографией грудной клетки определяют число лимфоцитов CD4, концентрацию вирусной РНК (в двух пробах сыворотки), титр антител к токсоплазмам и ста вят реакцию преципитации инактивированной сыворот ки с кардиолипиновым антигеном (например, VDRL). Кро ме того, обязательно ставят туберкулиновые пробы и оце нивают психический статус с помощью экспресс метода (табл. 26.4); результаты записывают в медицинскую карту. С каждым ВИЧ инфицированным проводят беседу, при кото рой его расспрашивают о половой жизни, об использовании общих игл для в/в введения наркотиков и просят указать тех лиц из его окружения, которые тоже могут быть инфициро ваны ВИЧ. После первичного обследования составляют ближайший и долгосрочный планы ведения, опираясь на последние достижения в области лечения ВИЧ инфекции. По мере поступления информации о новых способах лече ния в эти планы вносят изменения.

Антиретровирусные средства

Эти средства, подавляющие репродукцию вируса, - основа лечения ВИЧ инфекции. Единого мнения о сроках начала, тактике антиретровирусного лечения, показаниях к смене препаратов или режима их применения нет; в каждом случае врач совместно с больным составляет индивидуальный план лечения. В настоящее время идут интенсивная разработка новых лекарственных средств и многочисленные клиниче ские испытания, в которых участвуют ученые, врачи, пред ставители фармацевтической промышленности и прави тельства, а также защитники прав больных. Это приводит к появлению все новых методов лечения и препаратов, кото рые иногда можно приобрести до лицензирования. Поэтому лечение желательно проводить при участии или под контро лем специалиста в области ВИЧ инфекции.

Основные сведения об антиретровирусных средствах при ведены в табл. 308.25, а их химические формулы - на рис. 308.31.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Пре параты этой группы представляют собой аналоги нуклеози дов, у которых гидроксильная группа в 3´ положении рибоз ного кольца замещена на водород или другой радикал. Такие аналоги не способны к образованию 3´,5´ фосфодиэфирной связи со следующим нуклеотидом в цепи ДНК, поэтому, встраиваясь в новую цепь, они прекращают дальнейший синтез ДНК. Нуклеозидные ингибиторы связываются с об ратной транскриптазой вируса гораздо прочнее, чем с ДНК полимеразой клетки хозяина, чем и объясняется избира тельность их действия. Рассмотрим эти препараты в порядке их лицензирования в США.

Зидовудин (3 & ‰‰ азидо 2 ,$$ 3 $ дидезокситимидин). Это не только первый препарат из данной группы, но и вообще первый ан тиретровирусный препарат. В клетках зидовудин фосфори лируется под действием тимидинкиназы, превращаясь в биологически активный трифосфат. В разных клетках ско рость фосфорилирования зидовудина неодинакова; вероят но, именно поэтому в одних клетках репродукция ВИЧ по давляется зидовудином более активно, чем в других. Зидо вудин хорошо всасывается в ЖКТ. Поскольку T 1/2 препарата в сыворотке составляет около 1 ч, его назначают каждые 4 ч (5-6 раз в сутки). Однако эту схему лечения нельзя считать полностью обоснованной, так как в клетках зидовудин (как и диданозин) может сохраняться дольше, чем в сыворотке. Существуют более удобные схемы лечения зидовудином, в соответствии с которыми его применяют 2-3 раза в сутки. Особенно часто их используют при сочетании зидовудина с другими антиретровирусными средствами.

Эффективность зидовудина была продемонстрирована в одном из контролируемых испытаний, в котором участвова ли 282 ВИЧ инфицированных с пневмоцистной пневмони ей в анамнезе или признаками СПИДа. Больные опытной группы получали зидовудин, 200 мг каждые 4 ч, больные контрольной группы - плацебо. Когда стало ясно, что чис ло летальных исходов и оппортунистических инфекций на фоне лечения зидовудином значительно ниже, чем при при менении плацебо, испытания были прекращены. Лечение зидовудином приводило не только к улучшению состояния, но и к повышению числа лимфоцитов, в том числе лимфо цитов CD4, снижению концентрации антигена p24 в сыво ротке и увеличению веса. Последующие клинические испы тания продемонстрировали эффективность зидовудина при ВИЧ инфекции с поражением ЦНС. Мнения о монотерапии зидовудином в течение бессимптомной фазы ВИЧ инфек ции, когда число лимфоцитов CD4 превышает 200 мкл–1 , противоречивы. Так, первые исследования показали, что такое лечение приводит к повышению числа лимфоцитов CD4 - показателя, который до сих пор применяется для оценки эффективности лечения ВИЧ инфекции. Однако при оценке клинической эффективности зидовудина оказа лось, что монотерапия этим препаратом не замедляет про грессирования ВИЧ инфекции, даже если его начинают применять при числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл–1 . Эти данные ставят под сомнение целесообразность использова ния числа лимфоцитов CD4 в качестве показателя эффек тивности антиретровирусного лечения. Сейчас для этого все чаще определяют концентрацию вирусной РНК в сыворот ке. Этот показатель используют также для оценки срока на чала лечения и решения вопроса о смене препаратов или ре жима их применения (см. ниже). Более поздние исследова ния показали, что комбинации нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии зидо

вудином. В настоящее время зидовудин назначают в комби	ВИЧ инфекция и СПИД
нации с другими препаратами при числе лимфоцитов CD4
ниже 500 мкл–1 . Монотерапию зидовудином назначают лишь	тания показали, что зидовудин в дозе 1200 мг/сут обладает
беременным для снижения риска заражения плода, но не	выраженными побочными эффектами. Впоследствии выяс
исключено, что и в этом случае в дальнейшем будет доказана	нилось, что при дозе 400-600 мг/сут побочное действие
целесообразность комбинаций антиретровирусных средств.	значительно менее выражено, а эффективность та же. В на
Все эти схемы антиретровирусного лечения основаны на	стоящее время зидовудин обычно назначают в дозе 200 мг
данных клинических испытаний и одобрены FDA. Даль	3 раза в сутки в комбинации с другими антиретровирусными
нейшие клинические испытания позволят решить вопрос о	средствами.
целесообразности применения антиретровирусного лече	В начале лечения часто возникают слабость, тошнота,
ния у ВИЧ инфицированных с числом лимфоцитов CD4	рвота, головная боль, но со временем эти побочные эффек
выше 500 мкл–1 .	ты становятся менее выраженными. Наиболее тяжелое по
Выбор оптимальной дозы зидовудина потребовал боль	бочное действие - угнетение кроветворения, которое мо
шого количества исследований. Первые клинические испы	жет проявляться макроцитарной анемией. Если при этом

Рисунок 308.31. Химические формулы антиретровирусных средств.

Таблица 308.25. Антиретровирусные средства, применяемые для лечения ВИЧ инфекции

Препарат	Показания	Доза при монотерапии	Доза в комби	Эффективность	Побочные
			нации с други
			ми препаратами
Ингибиторы обратной транскриптазы
	Число лимфоцитов	100 мг каждые 4 ч	200 мг каждые	Испытание с участием 282 больных	Анемия, ней
	CD4 < 200 мкл–1			СПИДом: при применении плаце	тропения, мио
				бо - 19 летальных исходов, при	патия, лактаци
				применении зидовудина - 1	доз, гепатомега
	Число лимфоцитов	100 мг каждые 4 ч	200 мг каждые	Более медленное прогрессирование	лия, жировая
	CD4 < 500 мкл–1			ВИЧ инфекции (по данным испы	дистрофия пе
				таний с участием 2051 ВИЧ инфи	чени, головная

ВИЧ инфекция у бере	Мать: до начала родовой
менных: для профилак	деятельности - 100 мг
тики внутриутробного	5 раз в сутки, после нача
заражения и заражения	ла родовой деятельно
во время родов	сти - 2 мг/кг в/в в тече
	ние 1 ч, затем, до пережа
	тия пуповины, -
	1 мг/кг/ч в/в.
	Новорожденный: 2 мг/кг
	внутрь каждые 6 ч или
	1,5 мг/кг в/в в течение
	30 мин каждые 6 ч, лече
	ние начинают не позднее
	чем через 12 ч после родов

Лечение ВИЧ инфицированных матерей с числом лимфоцитов CD4 ≥ 200 мкл–1 зидовудином внутрь, начатое на 14-34 й неделе беременности, в/в введение зидову дина во время родов, зидовудин внутрь новорожденным в течение 6 нед снижают риск заражения ре бенка на 67,5% - с 25,5 до 8,3% (по данным испытаний с участием

363 ВИЧ инфицированных жен щин)

Вес ≥ 60 кг: 200 мг 2 раза	200 мг 2 раза в
Вес < 60 кг: 125 мг 2 раза в	125 мг 2 раза в

Испытание с участием 913 ВИЧ ин	Острый пан
фицированных, ранее лечившихся	креатит, нейро
зидовудином: монотерапия дидано	патия, измене
зином превосходит монотерапию	ние биохимиче
зидовудином. Испытание с участи	ских показате
ем 1067 ВИЧ инфицированных, ра	лей функции
нее не лечившихся зидовудином, с
числом лимфоцитов CD4 200-
500 мкл–1 : монотерапия диданози
ном превосходит монотерапию зи
довудином и сопоставима с лечени
ем комбинацией зидовудина с дида
нозином или зидовудина с зальци

Зальцита	В комбинации с зидову	0,75 мг 3 раза в сутки	0,75 мг 3 раза в	Лечение, начатое с зальцитабина,	Нейропатия,
	дином: число лимфоци		сутки в комби	по клинической эффективности ус	острый пан
	тов CD4 < 500 мкл–1 .		нации с зидову тупает лечению, начатому с зидову		креатит, лакта
	Монотерапия: лечение			дина. На поздних стадиях ВИЧ ин	цидоз, гепато
	поздних стадий ВИЧ			фекции зальцитабин, назначаемый	мегалия, жиро
	инфекции в случае не			при непереносимости зидовудина,	вая дистрофия
	эффективности или не			по эффективности сопоставим с ди	печени, язвы на
	переносимости зидову			данозином. У ВИЧ инфицирован	слизистой рта
				ных с числом лимфоцитов
				CD4 < 350 мкл–1 и у больных
				СПИДом зальцитабин в сочетании
				с зидовудином более эффективен,
				чем монотерапия зидовудином
Ставудин	Поздние стадии ВИЧ	Вес ≥ 60 кг: 40 мг 2 раза в	40 мг 2 раза в	Испытание с участием 359 ВИЧ ин	Нейропатия,
	инфекции у взрослых			фицированных, исходно получав	острый пан
	при неэффективности			ших зидовудин ≥ 24 нед: в течение
	или непереносимости	Вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в	30 мг 2 раза в	12 нед после замены зидовудина на
	других антиретровирус			ставудин число лимфоцитов CD4
	ных средств			повысилось на 22 мкл–1 , а на фоне

продолжения лечения зидовудином снизилось на 22 мкл–1

Таблица 308.25. Окончание

Препарат	Показания	Доза при монотерапии	Доза в комби	Эффективность	Побочные
			нации с други
			ми препаратами
	Четких показаний нет		150 мг 2 раза в	Испытание с участием ВИЧ инфи	Нейропатия,
		стве монотерапии; утвер		цированных, принимавших	острый пан
		жден только в комбина		(477 больных) и не принимавших
		ции с зидовудином		(495 больных) ранее зидовудин: ле
				чение комбинацией ламивудина с
				зидовудином в течение 24 нед при
				вело к повышению числа лимфоци
				тов CD4 на 10-50 мкл–1 , тогда как
				на фоне монотерапии зидовудином
				число лимфоцитов CD4 не измени
				лось. В первой группе было на 54%
				меньше случаев развития СПИДа и
				смертельных исходов
			400 мг 3 раза в		Сыпь, измене
		стве монотерапии			ние биохимиче
					ских показате
					лей функции
	Появление признаков	200 мг 1 раз в сутки в те	200 мг 2 раза в	В комбинации с нуклеозидными	Сыпь, измене
	прогрессирования	чение 2 нед, затем 200 мг		ингибиторами обратной транскрип	ние биохимиче
	ВИЧ инфекции, в ком	2 раза в сутки		тазы повышает уровень лимфоци	ских показате
	бинации с нуклеозид			тов CD4 и снижает концентрацию	лей функции
	ными ингибиторами			вирусной РНК
	обратной транскри
Ингибиторы протеазы ВИЧ
	Поздние стадии	600 мг каждые 8 ч	600 мг каждые	В комбинации с зальцитабином вы
	ВИЧ инфекции			зывает наиболее выраженное повы
				шение уровня лимфоцитов CD4 и
				снижение концентрации вирусной
				РНК. При лечении комбинацией
				этих препаратов появление призна
				ков СПИДа и летальные исходы от
				мечаются на 50% реже, чем при мо
				нотерапии каждым из них
		600 мг 2 раза в сутки	600 мг 2 раза в	Испытание с участием ВИЧ инфи	Тошнота, боль в
				цированных с числом лимфоцитов	животе, измене
				CD4 ниже 100 мкл–1 (медиана про	ние сывороточ
				должительности лечения - 6 мес):	ных концентра
				использование ритонавира привело	ций других пре
				к снижению числа летальных исхо	паратов, напри
				дов и случаев прогрессирования	мер саквинави
				ВИЧ инфекции с 34 до 17%
	ВИЧ инфекция у	800 мг каждые 8 ч	800 мг каждые	В комбинации с зидовудином и ла	Мочекаменная
	взрослых		8 ч; в сочетании	мивудином повышает уровень лим	болезнь, повы
			с невирапи	фоцитов CD4 на 100 мкл–1 и снижа	шение уровня
			ном - 1000 мг	ет концентрацию вирусной РНК на	непрямого би
			каждые 8 ч; в	2 порядка	лирубина в сы
			сочетании с де
			лавирдином -
			400-600 мг ка
	Число лимфоцитов	750 мг 3 раза в сутки	750 мг 3 раза в	В комбинации со ставудином сни
	CD4 < 200 мкл–1 при			жает концентрацию вирусной РНК
	непереносимости дру			на 2 порядка
	гих ингибиторов про
	теазы ВИЧ

			тительнее назначать зидовудин. Однако по результатам дру
			гого испытания, в котором участвовало большее число боль
снижена сывороточная концентрация эритропоэтина, то			ных, лечение диданозином приводит к более выраженному
может быть эффективен эпоэтин α	в начальной дозе		увеличению продолжительности жизни и срока до развития
100 МЕ/кг в/в или п/к 3 раза в неделю. Макроцитарная ане			СПИДа, чем лечение зидовудином. В настоящее время FDA
мия, вызываемая зидовудином, не связана с дефицитом ви
тамина B12 или фолиевой кислоты и не поддается лечению			ВИЧ инфекции (при числе лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл–1 )
этими витаминами. Возможно также развитие нейтропении			и после длительной монотерапии зидовудином. Чаще всего
и тромбоцитопении, особенно на поздних стадиях ВИЧ ин			диданозин применяют в комбинации с другими антиретро
фекции. На фоне лечения зидовудином довольно часто раз			вирусными средствами. Длительное лечение любыми анти
вивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией			ретровирусными средствами, в том числе диданозином, при
проксимальных мышц. Возможно, она частично обусловле			водит к появлению устойчивых штаммов ВИЧ. Переход на
на тем, что зидовудин способен прочно связываться с мито			лечение диданозином при развитии устойчивости к зидову
хондриальной ДНК полимеразой γ . Иногда отмечается по			дину может вызвать появление штаммов ВИЧ, устойчивых и
вышение активности КФК, также вызванное, по видимому,			к диданозину. При этом у некоторых из таких штаммов час
поражением митохондрий. Полагают, что это поражение ле			тично восстанавливается чувствительность к зидовудину. Боль
жит в основе и некоторых кардиомиопатий, и жировой дис			шинство же штаммов ВИЧ, устойчивых к диданозину, ус
трофии печени с лактацидозом, возникающих при лечении			тойчивы и к зальцитабину.
зидовудином. У некоторых больных, особенно у негров, зи			При весе более 60 кг диданозин обычно назначают в дозе
довудин вызывает посинение ногтей. В экспериментах на			200 мг внутрь 2 раза в сутки, при весе менее 60 кг - 125 мг
грызунах зидовудин в очень высоких дозах повышал риск			внутрь 2 раза в сутки. Лучше всего препарат всасывается на
рака влагалища. Кроме того, введение высоких доз препара			тощак при нейтральной реакции желудочного содержимо
та беременным самкам увеличивало риск солидных опухо			го, поэтому диданозин выпускают в виде таблеток, содержа
лей у их потомства (во взрослом возрасте). Однако повыше			щих щелочной буфер. Одновременно принимают не менее
ния частоты злокачественных опухолей у ВИЧ инфициро			двух таблеток, например, 100 мг диданозина принимают в
ванных, принимавших зидовудин, не отмечено. Для выяв			виде двух таблеток по 50 мг.
ления побочных эффектов зидовудина показано регулярное			Побочные эффекты диданозина и зидовудина различа
обследование, которое в течение первого месяца лечения			ются. Диданозин чаще всего вызывает сенсорную нейропа
проводят не реже чем один раз в две недели, а затем - один			тию с выраженным болевым синдромом; при дозе выше
раз в месяц.			200 мг 2 раза в сутки она развивается примерно в 30% случа
Большие сложности возникли в связи с появлением штам			ев. Для ее устранения достаточно временной отмены препа
мов ВИЧ, устойчивых к зидовудину. Обычно такая устойчи			рата с последующим его назначением в более низкой дозе.
вость развивается не ранее чем через 6 мес после начала ле			Второй по частоте побочный эффект - острый панкреатит.
чения этим препаратом, но в некоторых случаях устойчивые			По данным ранних клинических испытаний, в которых ди
штаммы ВИЧ выявляются уже в конце острой лихорадоч			данозин использовали в высоких дозах, острый панкреатит
ной фазы. На поздних стадиях ВИЧ инфекции устойчивость			возникал у 9% больных. Позднее было показано, что при бо
к зидовудину развивается наиболее быстро, поскольку по			лее низких дозах диданозина он отмечается реже. Посколь
вышение скорости репродукции вируса на этих стадиях уве			ку острый панкреатит - это смертельно опасное осложне
личивает вероятность мутаций. Устойчивость к зидовудину			ние, больные, принимающие диданозин, должны находить
обусловлена мутациями гена обратной транскриптазы. В на			ся под постоянным наблюдением. При появлении характер
стоящее время известно пять таких мутаций: в 41 м кодоне с			ной боли в животе, повышении активности амилазы и липа
заменой метионина на лейцин, в 67 м кодоне с заменой ас			зы сыворотки или увеличении поджелудочной железы на
партата на аспарагин, в 70 м кодоне с заменой лизина на ар			УЗИ диданозин отменяют. При наличии острого панкреати
гинин, в 215 м кодоне с заменой треонина на тирозин и в			та (в том числе вызванного диданозином) в анамнезе этот
219 м кодоне с заменой фенилаланина или лизина на глута			препарат противопоказан. Заметного угнетения кроветво
мин. Устойчивость к зидовудину не сопряжена с развитием			рения диданозин не вызывает, поэтому его можно назначать
устойчивости к диданозину и зальцитабину, однако после			в сочетании с зидовудином, ганцикловиром и триметопри
монотерапии зидовудином эффективность других нуклео			мом/сульфаметоксазолом.
зидных ингибиторов обратной транскриптазы часто снижа			Зальцитабин (2 ,3$$ $$ дидезоксицитидин). Согласно официаль
ется. Развитие устойчивости к зидовудину ограничивает воз
можность применения длительной монотерапии этим пре			терапии при непереносимости или неэффективности зидо
паратом и обусловливает необходимость комбинированно			вудина или в комбинации с зидовудином на начальном эта
го антиретровирусного лечения.			пе лечения (когда число лимфоцитов CD4 становится ниже
Диданозин (2 ,$$ 3 $$ дидезоксиинозин). По данным неслепых ис			500 мкл–1 ). Уже первые клинические испытания продемон
пытаний, на фоне лечения диданозином повышается число			стрировали эффективность зальцитабина при его примене
лимфоцитов CD4 и снижается концентрация антигена p24 в			нии на начальном этапе лечения ВИЧ инфекции. Сравни
сыворотке. Однако основанием для лицензирования препа			тельные испытания зальцитабина и зидовудина были дос
рата послужили данные других контролируемых испыта			рочно прекращены, поскольку число летальных исходов
ний, которые показали, что переход на диданозин после			при лечении зидовудином оказалось значительно выше, чем
16 недельного (или более продолжительного) курса лече			при лечении зальцитабином (59 против 33). Сравнение эф
ния зидовудином приводит к повышению числа лимфоцитов			фективности зидовудина и его комбинации с зальцитаби
CD4 и снижению риска оппортунистических инфекций.			ном показало, что в сочетании эти препараты вызывают бо
Данные контролируемых испытаний, посвященных сравне			лее выраженное и стойкое повышение числа лимфоцитов
нию клинической эффективности зидовудина и диданози			CD4, чем монотерапия зидовудином. В соответствии с этим
на, противоречивы. В одном из этих испытаний показано,
что на начальном этапе лечения ВИЧ инфекции предпоч			назначать зальцитабин (0,75 мг 3 раза в сутки) в сочетании с

Возбудителями бабезиоза у человека могут быть три вида бабезий (тип – простейшие, класс – споровики): Babesia divergens и Babesia rodhaini – в Европе, Babesia micron – в Америке. У животных возбудителем заболевания также могут быть В. bovis и В. bigemina.

Бабезии имеют различную форму и размеры, чаще характерны кольцевые формы, располагающиеся вдоль стенок эритроцита.

Пары бабезий образуют грушевидные формы. Зараженность эритроцитов составляет от долей процента (бессимптомные формы заболеваний) до десятков процентов (острые формы).

Естественным резервуаром для бабезий могут служить архары, муфлоны, лани и ряд других млекопитающих.

Переносчики инфекции – аргасовые клещи и пастбищный клещ Ixodes ricinus. Попадая в кишечник клеща бабезии, начинают активно размножаться асинхронным и бинарным делением.

В результате деления образуются одноядерные особи, которые растут и перерастают в булавовидные стадии. Затем они проникают в клетки эпителия кишечника и вновь начинают делиться.

Наибольшее количество случаев инфицирования регистрируется в Скандинавии, Германии, Франции, Польше, США (восточное побережье). В России максимальный риск заражения отмечается на северо-западе страны и в южных районах европейской части.

Пути заражения и процесс инфицирования человека

восточный сосальщик ланцетовидный сосальщик печеночная двуустка сибирский сосальщик острицы аскариды головные вши лямблии сибирская двуустка кошачья двуустка кровяные сосальщики бычий и свиной цепни

Наиболее частые заражения происходят через укус инфицированных клещей. Передача бабезиоза возможна и путем гемотрансфузий (переваливание крови) от инфицированных лиц. Также описаны случаи заражения детей внутриутробно.

После укуса клеща через его слюну возбудитель проникает в кровеносные капилляры и размножается в эритроцитах. Клинические проявления бабезиоза возникают, когда количество пораженных эритроцитов достигает 3-5%.

В результате разрушения эритроцитов у человека возникает анемия, которая сопровождается нарушениями микроциркуляции и выраженной тканевой гипоксией. Клеточные оболочки эритроцитов оседают в почечных капиллярах, что приводит к острой почечной недостаточности и развитию гематурии.

К группе риска развития данной инфекционной болезни относятся работники сельского хозяйства, звероводческих ферм и собачьих питомников, а также пастухи и туристы. На сегодняшний день в мировой литературе описано только порядка 100 случаев возникновения бабезиоза у человека, большинство из них закончились летальным исходом.

Острые формы болезни развивались у людей с серьезными нарушениями иммунной системы, в том числе после спленэктомии (операции по удалению селезенки) и у ВИЧ-инфицированных.

Итак, риск заражения бабезиозом выше:

• При сниженном иммунитете;
• У людей с удаленной селезенкой;
• При наличии любого аутоиммунного заболевания;
• У ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом;
• У пожилых людей;
• У пациентов с хроническими болезнями и очагами инфекции;
• У людей, которые не так давно перенесли тяжелое заболевание.

В этих случаях бабезиоз протекает в крайне тяжелой форме и чаще всего заканчивается смертью.

Симптомы и проявление

Продолжительность инкубационного периода при заражении Babesia через клещей 8–15 суток, через кровь — 5–12 суток.

Бабезиоз может протекать в легкой и тяжелой формах. Второй вид проявления болезни встречается у людей со слабым иммунитетом. Бывают случаи летального исхода.

При легкой форме недуга появляется:

• Жар до 39-ти градусов;
• Головная и мышечная боль;
• Озноб;
• Сонливость;
• Ломота в организме;
• Быстрая утомляемость;
• Bзбыточная потливость;
• Тошнота и рвота;
• Подавленное эмоциональное состояние;
• Боли в горле и животе;
• Боязнь света;
• Кашель.

Основным признаком болезни в тяжелой форме является:

• Повышение температуры до 40-41-го градуса;
• Головная боль;
• Сонливость;
• Ухудшение аппетита;
• Боль в мышцах;
• Желтуха;
• Нарушение работы печени и селезенки;
• Спленомегалия;
• Закупорка канальцев почек и последующая почечная недостаточность.

После этого наступает 2-я стадия болезни, которая сопровождается сепсисом - заражением крови и распространением вирусов по всему организму. Сепсис вызывает патологические отклонения в работе сердца, легких, головного мозга.

Клиническая картина у детей и взрослых пациентов ничем не отличается.

Как диагностировать заболевание

Клиническая диагностика затруднительна. Длительная лихорадка в сочетании с анемией, гепатомегалией при отсутствии эффекта от лечения с применением антибактериальных средств является основанием для лабораторных исследований на бабезиоз.

Особенно важен учет эпидемиологических данных (укусы клещей, пребывание в эндемичной местности) и выявление нарушений иммунного статуса у больного.

Диагностирование заболевания проводят следующими методами:

• Мазок крови по Романовскому-Гимзе. Чаще бабезиоз диагностируют с помощью такого метода и его микроскопирования. При исследовании крови под микроскопом видно ядро бабезии (окрашено в красный цвет) и ее цитоплазма (имеет голубой оттенок). В случаях начальной стадии болезни или ее хронической формы метод неэффективный.
• Серологические тесты, позволяющие наблюдать динамику скопления антител. В случае бабезиоза антитела обнаруживаются через 3-8 недель от начала недуга.
• ПЦР. Полимерная цепная реакция - способ молекулярной диагностики, позволяющий определить наличие различных инфекций и микроорганизмов по их ДНК. ПЦР определяет бабезиоз на любых этапах развития и даже хроническую форму бабезиоза. Единственный недостаток метода - высокая стоимость.

Лабораторная диагностика бабезиоза проводится с исключением малярии, сепсиса, ВИЧ-инфекции и различными заболеваниями крови. При исследовании нужно учитывать степень заражения населения в регионе.

Как только появляются симптомы болезни, специалисты рекомендуют пройти серологическую диагностику. Она наиболее точно определить инфекционный недуг.

Методы лечения

Учитывая, что бабезиоз у человека – заболевание, изученное недостаточно, лечение проводится индивидуально в каждом клиническом случае.

В легких случаях признаки заболевания исчезают самостоятельно, и медикаментозная терапия может не потребоваться. Лечение обычными противомалярийными препаратами, как правило, не приводит к желаемому результату.

Успешная терапия предполагает использование комплексных мер:

• Курс Хинина и Клиндамицина. Данная методика признана самой действенной, при этом отсутствуют побочные эффекты, нет шума в ушах, головных болей и нарушений в работе пищеварительной системы;
• Курс Пентамидина, Диизоцианата, Котримоксазола – положительная динамика наблюдается через три дня;
• Параллельно назначается курс Атовакона и Азитромицина;
• Для нормализации температуры тела, устранения гипоксии и признаков интоксикации проводится симптоматическое лечение; при выраженных симптомах анемии назначают препараты железа;
• При почечной недостаточности пациенту проводят гемодиализ;
• Если уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, назначают процедуру переливания крови или эритроцитарной массы.

Методы профилактики

Профилактика бабезиоза не имеет специфического характера. Так, для того чтобы уберечься от заражения бабезиями рекомендуется:

• Проводить дератизационные мероприятия (уничтожение клещей, борьба с грызунами вблизи жилищ человека);
• Применять акарициды;
• Своевременное обращаться за медицинской помощью при укусе клеща и, тем более, при появлении жалоб. Проведение медикаментозных профилактических мероприятий после укуса.
• Принимать противоклещевые препараты.

Особое внимание медикаментозной профилактике необходимо уделить людям, которые занимаются выпасом сельскохозяйственных животных или контактируют с бродячими животными.

Защита от бабезиеллёза заключается в уничтожении грызунов и клещей на пастбищах, а также в специфической обработке животных препаратами, уничтожающими клещей, то есть акарицидами.

Что может осложнить болезнь

Болезнь часто осложняется острой почечной недостаточностью. Также можно встретить печеночную и полиорганную недостаточность.

В редких случаях, возможно, присоединение пневмонии.

Прогноз заболевания

К какому врачу обращаться

При первых симптомах бабезиоза следует обращаться к врачу-инфекционисту. Не стоит заниматься самолечением – это может быть опасно!

Мнение экспертов о препарате.

Что такое ИФА и ПЦР: анализы на хламидии?

Заболевания, что передаются половым путем, по частоте случаев можно сравнить разве что с простудой и гриппом. Среди них самыми опасными считаются инфекционные заболевания, так как они распространяются среди населения в геометрической прогрессии, а также требуют долгого трудоемкого лечения. Хламидиоз — яркий представитель такой группы инфекций, причем диагностировать наличие такой патогенной флоры достаточно сложно.

Современная медицина разработала множество новейших методик диагностирования инфекций, условно-патогенной флоры и вирусов. ИФА и ПЦР — наиболее востребованные процедуры сегодня благодаря своим максимально точным результатам обследований. Несмотря на это если после проведения анализа был получен положительный ответ, это не является подтверждением хламидиоза.

ПЦР на хламидии

Диагностировать хламидиоз у пациента однозначно практически невозможно, даже если ИФА или ПЦР выявил хламидии. По статистике, в большинстве случаев анализы на хламидии дают неверные результаты, а специалист может поставить неверный диагноз. Исследования на полимерную цепную реакцию — это самый точный метод выявления инфекции, к которому пациенту не нужно готовиться.

Преимуществом ПЦР является то, что такое обследование позволяет изучить увеличенный ДНК участок множество раз (до нескольких десятков-сотен раз). Кроме того отличается процент точности в расшифровке, так как в биоматериале пациента специалист может изучать одиночную ДНК. Как правило, если другие методы диагностики подтверждают наличие хламидиоза, возбудителем которого является хламидия трахоматис, анализ ПЦР кровь или мазок нужно брать для подтверждения или опровержения этого.

ПЦР применим для поиска следующих болезней:

• урогенитальные инфекции;
• гепатит;
• туберкулез;
• папиллома вирус человека;
• дифтерия;
• сальмонеллез;
• хеликобактериоз.

Несмотря на высокие показатели точности, у ПЦР анализа могут случаться погрешности, так как результаты обследования касаются только клеточного материала, который брался для процедуры. Определить точную скорость развития хламидиоза можно не всегда со 100% точностью.

ИФА на хламидии

Анализ ИФА или иммуноферментный анализ — это относительно новый метод диагностики, который предполагает рассмотрение избирательной реакции антигенов и антител, то есть специфических иммунологических реакций. Для этого проводится анализ крови, благодаря такому биоматериалу можно выявить возбудителя инфекции.

Назначения для ИФА:

• сифилис;
• уреаплазма, микоплазма и хламидии;
• гепатит;
• герпес;
• цитомегаловирус.

Такой метод обследования используют также для определения баланса гормонов, наличие инфекционных возбудителей, а также онкологические новообразования. Минусом такого способа обследования можно считать то, что наличие антител может не только говорить о присутствии заболевания, но и про недавний контакт с возбудителем. Преимуществом является способность выявления заболеваний, что не отражаются иммунной системой -микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз (у мужчин, у женщин). Какие анализы нужно сдавать при трихомониазе, можно узнать в отдельной статье.

Расшифровка результатов и нормы

Проведение ПЦР на хламидии по моче, мокроте или крови пациента может предполагать также взятие соскобов уретры (реже из цервикального канала), которые как берут у женщин, так и мужчин. Проводить анализ можно по прошествии хотя бы суток после последнего полового акта.

Расшифровка анализов ПЦР имеет только два варианта:

1. Положительный — ПЦР выявил хламидии, а значит, присутствие инфекции тоже и ее тип.
2. Отрицательный — отсутствие антител в биоматериале говорит об отсутствии заражения. Но если анализ проводили меньше 24 часов после полового акта, организм мог просто не выработать еще антител.

Перед сдачей ПЦР на поиск хламидий, специалист должен оговорить тонкости, как сдавать женщинам и мужчинам такое анализ, чтобы получить очные результаты.

При исследовании, чаще всего ИФА анализ востребован за счет безопасности и легкости проведения. В крови пациента выявляют антитела IgM, IgA и IgG, которые покажут вид возбудителя и стадию развития инфекции. Если специалист установил отрицательный ответ на один вид хламидий, положительный к другому виду, можно говорить о таких стадиях инфекции:

• IgM — острое течение;
• IgA — прогрессирующее течение;
• IgG — хроническая инфекция;
• IgG+IgM — иммунитет справляется с инфекцией, а значит, пациент находится на стадии выздоровления.

Учитываются также соотношения количественные между найденными антителами:

• показатели в пределах нормы говорят об отсутствии угрозы;
• отрицательно на все Ig говорит об отсутствии инфекции, а значит, и иммунитета к таким возбудителям;
• положительно на IgG говорит о заражении в прошлом и наличии вторично развитой инфекции сейчас.

После прохождения лечения пациенту обязательно нужно сдать ИФА анализ повторно, после чего в крови могу быть выявлены следующие результаты и расшифровка:

• IgM_IgA «-» и IgG «+» — наличие иммунитета к хламидиозу;
• IgG_IgA «-» и IgM «-» — острая фаза инфекции;
• IgM_IgA_IgG «+» — инфекция перешла в хроническую форму.

По мнению большинства специалистов, для получения большей картины происходящего внутри организма лучше прибегнуть к обоим способам диагностики.

Почему разнятся результаты?

При определенных обстоятельствах полученные результаты анализа ПЦР и иммуноферментного анализа могут не совпадать. Этому способствуют следующие причины:

1. ИФА обычно является таким себе «следом», оставленным инфекцией. Если ПЦР не обнаружил ДНК хламидиоза, ИФА анализ может еще проявляться оставленный «след» перенесенной ранее инфекции.
2. Есть, также, существенная разница в используемом оборудовании. Если ПЦР отрицательный, а ИФА положительный, это является следствием работы тест-систем, которые могу находить самые труднодиагностируемые бактерии и микробы. ПЦР, например, может выявить возбудителя хламидия трахоматис, в то время как ИФА все существующие виды.
3. Есть разница в исследуемом биоматериале. ПЦР берут анализ из места, где предположительно концентрируется инфекция. Для ИФА не никакой разницы в месте расположения возбудителя. В этом случае иммуноферментный анализ показывает более точные данные.
4. Еще одна причина — хроническая стадия хламидиоза, когда положительный ответ дает ПЦР, а ИФА отрицательный. Такое бывает из-за уставшей бороться иммунной системы, а также в случае свежего инфицирования, когда еще не вырабатываются антитела.

Оба варианта обследования нельзя заменить другими способами диагностики, а выносить точный диагноз можно только при комплексной оценке полученных результатов ПЦР и ИФА.

Что выбрать в моем случае?

Для многих пациентов основной причиной выбора из ПЦР и ИФА является стоимость таких процедур. Так, к примеру, цена на ПЦР хламидиоза составляет в среднем 150-250 рублей, в то время как цена на ИФА 400-500 рублей. Разница в цене есть, но не настолько существенная, чтобы выбирать по этому критерию способ обследования. Специалисты советуют проводить сразу два анализа, чтобы дать комплексную и точную оценку.

Разница между ИФА и ПЦР:

• ИФА выявляет контакты с возбудителем, а ПЦР развитие инфекции в организме;
• ПЦР не может оценить распространенность инфекции, как ИФА.

Ни одни медик не даст однозначный ответ, какие анализы лучше для выявления хламидиоза, и как сдавать женщинам анализ, чтобы дать 100% точный результат. Это возможно при проведении обоих процедур, так как они имеют свои преимущества и недостатки.

Трематоды у человека: лечение и симптомы

Что такое трематоды?

Многие трематодные инфекции - это тропические заболевания. Одним из самых известных заболеваний является шистосомоз, распространенный на территории южнее Сахары и занимающий второе место после малярии по числу зараженных.

Характерные черты дигенетических трематод

В классификации червей решающую роль оказывает среда их обитания: вены (кровяные сосальщики), печень (тремадоты печени), легкие (легочные сосальщики), желудочно-кишечный тракт (кишечные сосальщики).

Виды трематод

Сосальщики, обитающие в тонкой кишке

Вид S. Sinensis большее распространение имеет в Юго-Восточной Азии и небольшие размеры - не более 25 мм в длину. Чтобы заразиться этим видом трематод, достаточно съесть плохо проваренную или сырую пресноводную рыбу или грибов, предварительно маринованных, соленых или сушеных, которые содержат в себе метацеркарии (зрелые личинки трематод).

Личинка переваривается в желудке, а яйца выживают и, попав желчный проток, развиваются до размеров взрослой особи. Слизистый секрет является прекрасной пищей для трематоды и вскоре она откладывает яйца, какие выводятся из организма хозяина через кал, служащий промежуточным домом. Попав в пресную воду, незрелая личинка ищет промежуточного хозяина, которым, чаще всего, оказывается рыба или улитка.

Болезни, вызываемые трематодами, и их симптомы

К основным симптомам трематодоза можно отнести следующие признаки:

• тошнота;
• слабость;
• головокружение;
• потеря аппетита.

Однако стоит посетить доктора, если появились также:

• жажда, потрескавшиеся губы, сухость во рту;
• чувство голода, не проходящее и после приема пищи;
• кожный зуд, бледность и сухость кожи, анемия;
• инородные тела в каловой массе (это могут быть как мертвые, так и живые трематоды);
• проблемы с желудочно-кишечным трактом: запор или понос, тошнота, рвота, повышенное газообразование.
• мутная моча, неприятные ощущения при мочеиспускании;
• бессонница, головные боли, апатия, раздражительность.

Трематоды у человека способны вызывать специфические заболевания.

Описторхоз

При бессимптомной форме этого заболевания его можно выявить либо как причину снижения иммунитета, либо при прохождении планового осмотра.

Сама болезнь делится на острую и хроническую форму. От заражения до первых симптомов может пройти от 2 недель до месяца.

При острой форме могут быть:

1. Повышение температуры тела. Оно может быть, как субфебрильным, так и значительным - выше 40 градусов.
2. Интоксикация со следующими симптомами: увеличение потоотделения, тошнота, рвота, головная боль, слабость, суставные и мышечные боли.

Отдельного внимания заслуживает увеличение размеров печени и селезенки.

В случае хронической формы заболевания присутствуют симптомы хронического холецистита, панкреатита, гепатита и гастродуоденита, сопровождающиеся болью в правом подреберье с переходом в правую половину грудины. Также могут ощущаться желчные колики и проблемы с ЖКТ.

Клонорхоз

К основным симптомам относятся:

• увеличение печени, иногда - селезенки;
• высокая температура;
• недомогание;
• лимфаденит.

Хроническую форму болезни можно разделить на вид. В первом случае это относительно компенсированный хронический гастродуоденит вперемешку с признаками холепатии или панкреатопатии.

Нельзя исключать гнойный холангит, абсцессы печени и желтуху. Если болезнь затянулась, то возможен цирроз.

Дикроцелиоз

Острая стадия имеет такие симптомы, как лихорадка, кожная сыпь, боли в животе и жидкий стул. Хроническая стадия характеризуется приступообразными болями в правом подреберье, проблемами с дефекацией, снижением аппетита. В случае появления бактериальной инфекции возможна лихорадка, лейкоцитоз, увеличение печени и СОЭ.

Шистосомоз

Одним из наиболее подходящих препаратов для лечения трематодозов считается Празиквантел. Он применяется для коррекции всех разновидностей заболевания, кроме фасциолеза. В этом случае используется препарат Битионол.

Кроме того, при трематодозах эффективны такие лекарственные средства:

• Эметин;
• Хлорохин;
• Мебендазол;
• Альбендазол.

В случае присоединения бактериальной инфекции производится назначение антибиотических препаратов.

Если говорить более конкретно, то для каждого типа патологии предусматривается свой список действенных медикаментов:

1. Описторхоз: Хлоксил.
2. Клонорхоз: Фаутин, Резохин, Хлоксил.
3. Фасциолез: Хлоксил, Эметин, Гексахлорэтан.
4. Шистосомоз: препараты сурьмы.

Профилактика трематодозов

Профилактические меры предусматривают:

• тщательное очищение воды;
• мытье фруктов и овощей перед употреблением в пищу;
• термическая обработка рыбы, раков, морепродуктов печени животных.

Народные методы в лечение трематодозов

Применение народных средств не обладает высокой эффективностью, но некоторые рецепты можно использовать после консультации с врачом.

В число действенных компонентов входят:

1. Чеснок.
2. Семена тыквы.
3. Горькая полынь.
4. Цветки ромашки.
5. Листья грецкого ореха.
6. Морковь
7. Почки березы.