20. Гонорея нижнего отдела половых путей. Клиника, диагностика. Методы провокации, лечение.
Гонорея -инфекционное заболевание, вызываемое грамм негативным диплококком Neisseria gonorrhoeae, расположенный внутриклеточно в лейкоцитах и клетках цилиндрического эпителия. Под влиянием химиопрепаратов или при хроническом течении образуются L-формы гонококков. Классификация . По МКБ X: гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза. Далее формулируется полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).
Клинически выделяют гонорею свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидную , а также хроническую (давностью больше 2-х месяцев). По степени распространения различают две формы гонореи: 1) нижнего отдела мочеполовых органов и 2) восходящую.
Границей между нижним и верхним отделами является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину.
Гонорейный уретрит протекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба - частое мочеиспускание, Боли и жжение в его начале. При осмотре обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клиники и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.
Гонорейный вульвит и вестибулит развиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь изредка у девочек, беременных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения, В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. Острые явления стихают через 5-б дней.
Гонорейный бартолинит обычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиновых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна.
Гонорейный кольпит встречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакцией влагалищного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случаях у детей, при беременности, инфантилизме и в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.
Гонорейный эндоцервицит является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков. Характеризуется выраженной воспалительной реакцией нередко со множественными перигландулярными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок, из него вытекают слизисто-гнойные выделения.
Диагностика основана на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериологический и бактериоскопический, направленные на выявление возбудителя. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования . Забор материала для бактериоскопического исследования производят из канала шейки матки, уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Микроскопические исследования: выявление гонококков, в исследуемом материале окрашенном эозином и метиленовым синим или по методу Грамма. При острой гонорее обращают внимание на: Отсутствие или малое количество нормальной микрофлоры;Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, обычно не разрушенных;Наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри клеток – фагоцитов.Культуральное исследование: выделение и идентификация гонококка в культурах (шоколадный агар). Молекулярно-биологические: полимеразная цепная реакция (ПЦР). Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации. У девочек исследуются выделение из уретры, влагалища, прямой кишки.
Лечение. Лечению подлежат половые партнеры. Основное место принадлежит антибиотикотерапии. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: Цефтриаксон 250мг в/м однократно; Азитромицин 2г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500мг внутрь однократно; цефиксим 400мг внутрь однократно; спектиномицин 2г в/м однократно. Альтернативные схемы: офлоксацин 400 мг внутрь однократно; цефозидим 500 мг в/м однократно; канамицин 2,0 г в/м однократно; амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг + пробеницид 1,0 г однократно внутрь; триметоприм 80мг 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд. Если есть осложнения: цефтриаксон 1г в/м или в/в каждые 24ч в течении 7 дней;спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12ч в течении 7 дней. Терапия проводится не менее 48ч после исчезновения клинических симптомов. После-лечение продолжают препаратами : ципрофлоксацин 500мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400мг внутрь каждые 12ч. С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавить один из антибиотиков: азитромицин 1,0г внутрь однократно; доксициклин 100мг 2 раза в день в течении 7 дней. При ассоциации с трихомониазом обязательно назначают антипротозойные (метронидазол, тинидазол). Беременные женщины и дети , у которых выявлена гонорея, лечатся по схемам осложненной гонореи препаратами цефалоспоринами.
Критерии излеченности применяют для определения эффективности проведенной терапии: исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее применяют различные методы провокации .
Провокация при гонорее - искусственное обострение воспалительного процесса с целью обнаружения гонококков. Провокацию целесообразно проводить сразу же после менструации. Химический метод: смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; слизистой оболочки цервикального канала - 2- 5% раствором нитрата серебра на глубину 1-1,5 см.
Биологический метод : внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры - 100 млн микробных тел.
Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индуктотермию в течение 3 дней. Физиологический метод : мазки берут во время менструации (2-3-й день).
Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч. Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета.
При острой форме гонореи диагностика заболевания гонореи не трудна.
Особые трудности представляют латентная и хроническая формы.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза объективного исследования, бактериоскопического, бактериологического и серологического исследования.
Важное значение имеет анамнез:
а) случайная половая связь, рези при мочеиспускании, появление белей слизисто-гнойного характера, вызывающих раздражение в области наружных половых органов, оставляющих на белье темно-зеленые и зеленые пятна и др.;
б) нарушения менструального цикла с частыми обострениями воспалительного процесса в придатках матки;
в) развитие двустороннего воспалительного процесса в придатках матки после менструации, аборта и родов, вторичное бесплодие; г) наличие в прошлом или в настоящее время гонореи у мужа.
Для установления диагноза гонореи
в первую очередь необходимо провести бактериоскопическое исследование выделений
из всех мест, где возможна локализация гонококка (окольные мочеиспускательные протоки, мочеиспускательный канал, влагалище, канал шейки матки, прямая кишка).
Особое значение для определения гонококка имеет методика взятия мазка. Его следует брать не петлей, а тупой ложечкой или желобоватым зондом.
Если бактериоскопическое исследование мазков не дало убедительных результатов, следует прибегнуть к посевам отделяемого
. В ряде случаев, когда бактериоскопически обнаружить гонококк не удалось, посевы на определенных средах дают рост гонококка.
Если обнаружить гонококк не удается, имеет значение характер форменных элементов в мазках . Самыми характерными спутниками гонококка являются нейтрофильные лейкоциты. На основании изучения бактериоскопической и цитологической картины мазков из мочеиспускательного канала и канала шейки матки при воспалительных заболеваниях женских половых органов, в частности при гонорее, Г. А. Бакшт предложил следующую дифференциально-диагностическую схему.
- Картина 1 (К1) — обилие сегменто-ядерных лейкоцитов, небольшое количество «гибнущих» лейкоцитов, утративших оболочку и часть цитоплазмы, но сохранивших ядра и сегментарное строение; гонококки в большем или меньшем количестве, другая флора отсутствует (характерно для острой гонореи).
- Картина 2 (К2) — та же цитологическая картина, но без наличия гонококков. Картина подозрительна своей чистотой, т. е. отсутствием флоры, которая, очевидно, вытесняется необнаруженным, но участвующим в процессе гонококком. Картина 2 характерна для латентной формы гонореи и требует повторных исследований. Нередко под влиянием различных обостряющих моментов К2 может перейти в K1.
- Картина 3 (К3) — характеризуется разнообразием кокковой и палочковой флоры при наличии единичных лейкоцитов. Если K1 и К2 сменяются К3, можно считать, что произошел переломный момент в ходе болезни и начинается выздоровление.
Если с помощью лабораторных исследований гонококк не обнаружен, но есть подозрение на латентную форму гонореи , необходимо провести ряд провокаций с целью искусственного обострения воспаления, вызвать экссудацию, которая способствовала бы выходу гонококков на поверхность слизистых оболочек.
- Физиологической провокацией является менструация. Поэтому следует брать мазки в предменструальные дни, когда гиперемия и разрыхление тканей способствуют усилению транссудации и вымыванию гонококков на поверхность слизистой оболочки (брать мазки ежедневно).
- Алиментарная провокация — употребление острых, раздражающих слизистую оболочку пищевых веществ (пиво, селедка и т. д.).
- Механическая провокация — массаж мочеиспускательного канала, наложение на шейку матки на 24 ч колпачка Кафка с последующим взятием мазков из шейки.
- Химическая провокация — смазывание канала шейки матки 25% раствором Люголя, 5% раствором протаргола или 1 % раствором серебра нитрата.
- Биологическая провокация — подкожное введение поливалентной гонококковой вакцины (500 млн. микробных тел). При наличии гонорейного очага после введения гоновакцины возникает очаговая реакция, т. е. появляется гиперемия, усиливаются секреция желез и воспалительные явления в очаге поражения. При гонорее шейки матки применяется регионарная вакцинация по Букура (введение гоновакцины в толщу шейки матки), по Бурлакову (введение гоновакцины в слизистую оболочку шейки матки) (проводить только в стационаре). В целях провокации скрытых гонорейных очагов рекомендуется также введение чужеродных белков, чаще всего цельного молока (лактотерапия), начиная с 2 мл, каждую последующую дозу увеличивают на 2 мл, постепенно доводят до 10 мл. Инъекции делают через 2-3 суток. Чаще всего назначают аутогемотерапию.
- Термическая провокация — горячие спринцевания, ванночки, диатермия (влагалищная), индуктотермия, грязевые тампоны, парафин, озокерит на протяжении трех дней. Через 2 ч после каждого сеанса берут отделяемое из канала шейки матки для бактериологического исследования.
В сомнительных случаях метод провокации несомненно способствует выявлению гонококков.
Часто после провокации гоновакциной появляется триада симптомов:
- положительная реакция на введение вакцины (общая, местная и очаговая);
- К2 в мазках;
- сочетание повышенной СОЭ с нормальным количеством лейкоцитов.
Все это позволяет поставить диагноз гонореи с большой вероятностью. Эта триада настолько убедительна, что может служить основанием для проведения специфической терапии.
В отдельных случаях сочетают несколько методов провокации. Отсутствие гонококков после трех провокаций у больных с клиническими признаками гонореи указывает на необходимость бактериологического исследования — посев выделений на питательные среды (человеческая сыворотка, асцитическая жидкость) для получения чистых культур гонококка. Бактериологический метод диагностики является наиболее точным и доказательным.
Реакция Борде-Жангу и реакция на гонококковый антиген (Лисовской-Фейгеля) могут использоваться лишь как вспомогательные методы диагностики гонореи, так как первая из них у больных с острой неосложненной гонореей может быть отрицательной и оставаться длительное время (1-2 года) положительной у лиц, перенесших гонорею, после клинического выздоровления. Реакция на гонококковый антиген также может оставаться положительной в течение 3-4 месяцев после стойкого исчезновения гонококков при исследовании. Наряду с этим эта реакция может оказаться положительной при отсутствии гонорейной инфекции и отрицательной при наличии гонококков в отделяемом из шейки матки.
В диагностике гонореи имеют некоторое значение изменения крови (эозинофилия — 4,5-12%, лимфоцитоз при умеренном лейкоцитозе, значительное повышение СОЭ).
При гонорее не образуется стойкий иммунитет, в связи с чем возможна реинфекция. Гонококк хорошо уживается с трихомонадой и грибом вида Candida, конкурирует со стрептококком и стафилококком. Беременность не препятствует заражению гонореей, особенно в ранние сроки, более того, она часто является провоцирующим фактором гонореи.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Что такое гонорея?
Гонорея
– это распространенное инфекционное венерическое заболевание
, которое вызывается гонококками и передается преимущественно половым путем. При гонорее чаще поражаются слизистые оболочки мочеполовой системы, гораздо реже – слизистые оболочки полости рта, носа, горла или прямой кишки. Кожные покровы при данной патологии поражаются крайне редко.На сегодняшний день гонорея считается довольно серьезной социальной проблемой, так как все больше и больше людей трудоспособного возраста заболевают данной патологией. Гонорея может встречаться во всех возрастных группах, однако больше всего риску инфицирования подвержены подростки и молодые, трудоспособные люди в возрасте от 18 до 30 лет. Также стоит отметить, что среди подростков наиболее часто заболевают женщины, в то время как среди взрослого населения – мужчины.
Распространению гонореи могут способствовать:
- Увеличение численности населения, входящего в группу риска.
- Социальные катаклизмы (войны, стихийные бедствия и другие ), связанные с ухудшением санитарно-гигиенических условий проживания.
- Беспорядочные половые контакты.
- Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
- Проституция.
Возбудитель гонореи
Возбудителем заболевания является нейссерия гонореи (гонококк ). Клеточная стенка данного микроорганизма состоит из трех слоев. На наружном слое имеются специальные нитевидные отростки (пили ), которые обеспечивают распространение инфекции . При проникновении в организм человека бактерии с помощью пилий прочно крепятся к клеткам эпителия (эпителий – это тонкий слой быстро обновляющихся клеток, покрывающих слизистые оболочки и другие поверхности тела ).После фиксации на клетках эпителия гонококки проходят через межклеточные промежутки под эпителиальную ткань, что приводит к активации иммунной системы организма и развитию воспалительного процесса. Клетки иммунной системы (нейтрофилы ) с током крови доставляются к месту внедрения инфекции и начинают активно поглощать возбудителей. Однако поглощенные нейтрофилами гонококки обычно не погибают, а иногда могут даже продолжать размножаться, поддерживая воспалительный процесс. Формирующиеся в результате этого гнойные массы представляют собой множество погибших нейтрофилов, внутри которых расположены активные (заразные ) гонококки. Образующийся гной скапливается на поверхности пораженной слизистой оболочки и может выделяться из мочеполового канала.
По мере развития заболевания гонококковая инфекция распространяется на новые участки слизистой оболочки, поражая новые органы (предстательную железу и семенные пузырьки у мужчин, матку , маточные трубы или яичники у женщин ), приводя к развитию осложнений. Также гонококки могут проникать в лимфатические сосуды и распространяться в отдаленные органы с током лимфы. Крайне редко гонококки могут проникать в кровь, приводя к развитию тяжелых гнойных осложнений.
Следует отметить, что гонококки обладают высокой устойчивостью в организме человека. При воздействии неблагоприятных факторов (в том числе при применении антибактериальных препаратов ) они могут превращаться в так называемые L-формы, которые не способны размножаться, однако могут в течение длительного времени выживать в неблагоприятных условиях, а затем вновь активироваться. Тем не менее, в условиях окружающей среды (вне организма-хозяина ) устойчивость гонококков снижается. Они погибают при высыхании жидкости, с которой были выделены из организма (гноя, спермы и так далее ). При нагревании до 41 – 55 градусов они гибнут практически моментально, как и при попадании в мыльную или соленую воду. Также гонококки весьма чувствительны ко многим антибиотикам и антисептикам (обеззараживающим средствам ).
Пути заражения гонореей
Источником заражения гонореей может стать больной человек, который может даже не знать, что он является носителем гонококков (гонорея может протекать в скрытой или хронической форме ).Гонореей можно заразиться:
- Половым путем. Наиболее распространенный (более 95% случаев ) путь инфицирования, при котором гонококки переходят от больного человека к здоровому во время незащищенного (без использования презерватива ) полового контакта. Однако стоит отметить, что половая близость с инфицированным партнером не всегда приводит к развитию заболевания. После однократного полового контакта с больной женщиной мужчина может заболеть с вероятностью 17 – 20%, в то время как женщина при контакте с больным мужчиной заразится с вероятностью в 80%. Данная разница обусловлена особенностями анатомического строения мужской и женской уретры (мочеиспускательного канала ). У женщин уретра короче и шире, что способствует проникновению и распространению инфекции, в то время как более узкий и длинный мочеиспускательный канал снижает риск инфицирования у мужчин.
- Контактно-бытовым путем. Гонококки могут перейти от больного человека к здоровому через различные предметы быта (полотенца, простыни и другие постельные принадлежности, мочалки, нижнее белье и так далее ). Данный путь распространения гонорей встречается менее чем в 1% случаев, что обусловлено низкой устойчивостью возбудителей инфекции в условиях окружающей среды (вне организма носителя ).
- Вертикальным путем. Данный путь передачи характеризуется инфицированием новорожденного во время прохождения через родовые пути зараженной матери. При этом гонококковая инфекция может поразить слизистую оболочку глаз, ротовой полости или половых органов малыша.
Инкубационный период гонореи
Инкубационным периодом называется промежуток времени от момента проникновения инфекционных агентов в организм до появления первых клинических признаков заболевания. Данное время необходимо, для того чтобы иммунная система организма распознала возбудителя инфекции и начала реагировать на него, то есть вырабатывать специальные противоинфекционные антитела, что и является непосредственной причиной развития воспалительной реакции.После заражения гонококком инкубационный период длится от 12 часов до нескольких недель (крайне редко до 3 месяцев ), что обусловлено особенностями возбудителя инфекции, активностью иммунитета и общим состоянием пациента. В среднем первые клинические признаки заболевания у мужчин появляются через 3 – 4 дня, а у женщин – через 8 – 10 дней после инфицирования. Более длительный инкубационный период может отмечаться у пожилых людей и у больных СПИДом (синдромом приобретенного иммунодефицита ), так как их иммунная система менее активно реагирует на внедрение чужеродных агентов. В то же время, более короткий инкубационный период может отмечаться при высокой первоначальной дозе возбудителя.
Стоит отметить, что в течение инкубационного периода никаких клинических или лабораторных признаков гонореи не наблюдается, однако инфицированный человек уже может быть заразен для окружающих. Вот почему частая смена половых партнеров является одним из наиболее важных факторов в распространении гонококковой инфекции.
Формы гонореи
В клинической практике принято классифицировать гонорею в зависимости от времени, прошедшего с момента инфицирования, скорости развития и выраженности клинических проявлений. Крайне важно своевременно и точно определить форму заболевания, от которой зависит дальнейшая диагностическая и лечебная тактика.В зависимости от времени с момента инфицирования выделяют:
- свежую гонорею;
- хроническую гонорею;
- скрытую (латентную, бессимптомную ) гонорею.
Свежая гонорея
Свежей гонорея считается в том случае, если с момента появления первых клинических признаков заболевания прошло не более 2 месяцев. В течение данного периода организм активно борется с развивающимися гонококками, что и обуславливает клиническую картину заболевания.Свежая гонорея может протекать:
- В острой форме. В данном случае у больного отмечаются ярко выраженные проявления инфекции, что обусловлено повышенной активностью иммунной системы против гонококка. В результате прогрессирующего развития воспалительного процесса происходит разрушение эпителиальных клеток пораженной слизистой области, что может стать причиной образования видимых дефектов (изъязвлений ).
- В подострой форме. При данной форме гонореи активность инфекционно-воспалительного процесса значительно снижается. В результате этого симптомы заболевания несколько стихают, становятся менее выраженными, однако наблюдаются постоянно в течение всего периода болезни и продолжают доставлять пациенту неудобства.
- В торпидной форме. Торпидная форма характеризуется вялым, затяжным течением, при котором симптомы заболевания выражены крайне слабо или отсутствуют вовсе.
Хроническая гонорея
При переходе заболевания в хроническую форму инфекционный агент (гонококк ) перестает играть решающую роль в появлении клинических симптомов. На данном этапе развития патологии отмечаются определенные изменения в самом микроорганизме и в иммунной системе больного человека, в результате чего она перестает активно бороться с возбудителем инфекции. Гонококки при этом могут находиться в пораженных тканях и клетках в течение длительного времени, активируясь при ослаблении защитных сил организма или при воздействии предрасполагающих стрессовых факторов (переохлаждения , другого инфекционного заболевания, хирургической операции и так далее ).Хроническая форма заболевания характеризуется вялым, рецидивирующим или даже бессимптомным течением (у 95% мужчин через 3 месяца после инфицирования сложно выявить какие-либо субъективные симптомы ). Явные признаки болезни могу определяться в период обострения заболевания, прогрессировать в течение нескольких дней и самостоятельно исчезать, что значительно затрудняет процесс диагностики. В самой уретре при этом происходят пролиферативные изменения, то есть отмечается избыточное разрастание соединительной ткани, которая может перекрывать просвет мочеиспускательного канала, затрудняя отток мочи.
Скрытая (латентная, бессимптомная ) гонорея
Скрытая форма заболевания характеризуется практически бессимптомным течением и чаще встречается у женщин. В данном случае пациент инфицирован, то есть является носителем и источником инфекции, однако его иммунная система по тем или иным причинам не реагирует на чужеродный микроорганизм, вследствие чего воспалительный процесс не развивается и субъективные ощущения (симптомы ) отсутствуют.Стоит отметить, что у мужчин даже при скрытой форме гонореи могут наблюдаться определенные неспецифические признаки (склеивание губок уретры после ночного сна, появление небольшого количества мутного отделяемого из уретры после длительной ходьбы, бега или занятия сексом ). Однако данные проявления не доставляют пациенту абсолютно никаких неудобств и крайне редко являются поводом для обращения к врачу. Человек продолжает жить обычной жизнью, подвергая риску заражения половых партнеров или членов семьи.
Симптомы и признаки гонореи
Симптомы гонореи обусловлены развитием инфекционно-воспалительного процесса в месте внедрения инфекции, а также формой заболевания и полом пациента.
Симптомы гонореи у мужчин
Свежая острая гонорея у мужчин обычно начинается с острого уретрита (воспаления слизистой оболочки мочеиспускательного канала ). Симптомы заболевания возникают резко и довольно быстро прогрессируют, что обычно и является поводом для обращения к врачу.Острая гонорея у мужчин проявляется:
- Воспалением уретры (уретритом ). В первую очередь инфекционно-воспалительный процесс поражает слизистую оболочку передних отделов мочеиспускательного канала (развивается передний уретрит ), а затем может распространяться на всю ее поверхность (в данном случае речь идет о тотальном уретрите ). При развитии воспалительного процесса отмечается расширение кровеносных сосудов, увеличение притока крови и отек слизистой оболочки. Внешне это проявляется гиперемией (покраснением ) и отечностью губок наружного отверстия мочеиспускательного канала, неприятными ощущениями при мочеиспускании и другими симптомами.
- Болями и зудом. Боль и зуд в области мочеиспускательного канала являются одними из первых симптомов гонореи. Возникает боль обычно утром (после ночного сна ), в начале мочеиспускания и носит режущий или жгучий характер. Также пациенты могут жаловаться на боли во время эякуляции (семяизвержения ). Возникновение болей объясняется воспалением и отечностью слизистой оболочки уретры. Также в воспаленной ткани изменяется (повышается ) чувствительность болевых нервных окончаний, в результате чего при мочеиспускании человек ощущает боль.
- Выделениями из уретры. Вторым характерным проявлением гонореи являются гнойные выделения из уретры (густоватой консистенции, желтого, зеленоватого или коричневого цвета, с неприятным запахом ). Вначале они появляются утром во время мочеиспускания (выделяются с первыми порциями мочи ). По мере развития заболевания гной может выделяться из уретры и вне мочеиспускания, пачкать нижнее белье и постель, тем самым доставляя пациенту значительные неудобства. При тотальном уретрите в конце мочеиспускания из уретры может выделяться небольшое количество крови, что связано с разрушением слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Также может отмечаться гемоспермия (появление крови в сперме ).
- Нарушением мочеиспускания. Нарушение мочеиспускания при гонорее также связано с воспалением уретры. В результате отека слизистой оболочки происходит сужение просвета мочеиспускательного канала, что может затруднять отток мочи. Этому также может способствовать скапливание гноя в просвете уретры. При тотальном уретрите инфекционно-воспалительный процесс может распространяться на задние отделы утерты, что будет проявляться частыми позывами к мочеиспусканию, во время которого будет выделяться небольшое количество мочи и/или гноя.
- Повышением температуры. Температура тела при гонорее может оставаться нормальной, однако в некоторых случаях развитие острого гонорейного уретрита сопровождается повышением температуры до 37 – 38 градусов, а при присоединении гнойных осложнений – до 39 – 40 градусов. Причиной повышения температуры является выделение в кровь особых веществ – пирогенов . Пирогены содержатся во многих клетках иммунной системы и выделяются в окружающие ткани при развитии воспалительного процесса, воздействуя на центр терморегуляции в головном мозге и повышая тем самым температуру тела.
Симптомы гонореи у женщин
В большинстве случаев гонорея у женщин протекает в скрытой, бессимптомной форме. Лишь 10 – 15% зараженных гонококком женщин обращаются к врачу самостоятельно из-за тех или иных проявлений заболевания. Гораздо чаще женщинам рекомендуют пройти диагностику на предмет выявления гонококка в том случае, если у ее мужа или полового партнера развилась клиника свежей острой гонореи.Гонорея у женщин может проявляться:
- Обильными гнойными или слизисто-гнойными выделениями уз уретры, усиливающимися утром после сна.
- Воспалительными изменениями преддверия влагалища (покраснением, отечностью и болезненностью слизистой оболочки ).
- Зудом, жжением или болезненностью в мочеиспускательном канале, усиливающимися в начале мочеиспускания или во время полового акта.
- Повышением температуры тела до 37 – 38 градусов.
Поражение кожи при гонорее
Поражение кожных покровов в результате попадания на них гонококков встречается крайне редко. Объясняется это тем, что для развития заболевания возбудитель инфекции должен попасть на кожу в живом, активном состоянии, а как было сказано ранее, гонококки довольно быстро погибают в условиях окружающей среды. Если же заражение произошло, гонококки проникают через поврежденные кожные покровы под эпидермис (наружный защитный слой кожи ), обуславливая развитие воспалительной реакции в месте внедрения. Проявляется это образованием небольших (0,5 – 2 см в диаметре ), слегка болезненных изъязвлений, края которых гиперемированы. Располагаются данные дефекты преимущественно в области уздечки и кожи полового члена, в лобковой области, на внутренней поверхности бедер.Поражение глаз при гонорее
Поражение глаз гонококком обычно развивается при занесении возбудителя в глаза немытыми руками. Также довольно часто гонококк может поразить новорожденного ребенка во время прохождения его через родовые пути инфицированной матери.Клинически поражение глаз при гонорее проявляется гонококковым конъюнктивитом (воспалением конъюнктивы, тонкой прозрачной оболочки, покрывающей глаз снаружи ). Инкубационный период обычно длится от 3 до 5 дней, по истечении которых у человека появляются характерные проявления заболевания.
Гонококковый конъюнктивит может проявляться:
- выраженным покраснением конъюнктивы;
- кровоточивостью конъюнктивы;
- выраженным отеком век;
- гноетечением из глаз;
- усиленным слезотечением;
- светобоязнью.
Поражение горла и полости рта при гонорее
Поражение горла при гонорее обычно протекает бессимптомно. В большинстве случаев при осмотре удается обнаружить гиперемию (покраснение ) и отечность слизистой оболочки глотки и небных миндалин (гланд ), а также наличие на них небольшого количества белого или желтоватого налета. Больные при этом могут жаловаться на першение в горле, увеличение и легкую болезненность в области регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных ).Поражение полости рта при гонорее может проявляться гингивитом (воспалением десен ) или стоматитом (воспалением слизистой оболочки рта ) с образованием болезненных изъязвлений в области внедрения возбудителя.
Симптомы анальной гонореи (гонореи прямой кишки )
Об анальной гонорее говорят в том случае, когда гонококки поражают слизистую оболочку нижней трети прямой кишки (на более высокие отделы кишечника инфекция, как правило, не распространяется ). Риску развития гонореи прямой кишки подвержены женщины и девочки, страдающие острой гонореей. Объясняется это анатомической близостью уретры и анального отверстия у женщин, в связи с чем возбудитель инфекции может легко распространяться, особенно при несоблюдении правил личной гигиены . Также риску развития анальной гонореи подвержены пассивные гомосексуалисты, что обусловлено особенностями половых контактов среди людей данной группы.Анальная гонорея может проявляться:
- Зудом и жжением в области анального отверстия и прямой кишки.
- Тенезмами. Тенезмы – это часто повторяющиеся, сильно болезненные ложные позывы к дефекации, во время которых выделяется незначительное количество слизисто-гнойных или каловых масс (либо вообще ничего не выделяется ).
- Запорами. Запоры могут развиваться вследствие поражения и разрушения слизистой оболочки прямой кишки.
- Патологическими выделениями. Из прямой кишки могут выделяться слизисто-гнойные или гнойные массы, а также небольшое количество свежей (ярко-красной или в виде прожилок ) крови (обычно с первой порцией каловых масс ).
Симптомы гонореи у новорожденных и детей
Как было сказано ранее, новорожденные дети инфицируются гонококком при прохождении через родовые пути больной матери. Важно отметить, что гонококк может поразить не только глаза, но и другие слизистые оболочки малыша, что приведет к развитию характерных клинических проявлений.Инкубационный период при инфицировании новорожденного длится от 2 до 5 дней, после чего начинают проявляться признаки поражения различных органов.
Гонококковая инфекция у новорожденных может проявляться:
- поражением глаз (офтальмией новорожденных );
- поражением слизистой оболочки носа (ринитом );
- поражением уретры (уретритом );
- поражением слизистой оболочки влагалища (вагинитом );
- септическим состоянием (развивающимся в результате проникновения гноеродных микроорганизмов в кровь ).
Методы диагностики гонореи
Диагностировать острую форму гонореи довольно просто, достаточно лишь подробно расспросить больного о времени начала заболевания и об основных симптомах. В то же время, ни один дерматовенеролог (врач, занимающийся лечением и диагностикой гонореи ) не имеет права выставлять данный диагноз на основании одних лишь симптомов и данных клинического обследования. При малейшем подозрении на гонорею пациент, а также его половой партнер (партнеры ) должны пройти комплексное обследование и сдать ряд анализов с целью подтверждения диагноза.Диагностика гонореи включает:
- мазок на гонорею;
- методы провокации гонореи;
- посев на гонорею;
- лабораторные методы диагностики гонореи;
- инструментальные методы.
Мазок на гонорею
Мазок на гонорею (бактериоскопическое исследование ) является одним из наиболее быстрых и достоверных способов выявления гонококка. Суть исследования заключается в следующем. У пациента приводят забор биоматериала, который может содержать гонококки (это могут быть выделения из уретры или влагалища, из прямой кишки, гнойный налет со слизистой глотки и так далее ). После этого полученный материал переносят на специальное стекло и окрашивают особым красителем (обычно метиленовым синим ). Краситель проникает в различные структуры гонококков и окрашивает их, в результате чего они могут быть легко обнаружены при исследовании под микроскопом.Стоит отметить, что данный метод исследования эффективен лишь при острой форме заболевания, когда возбудитель инфекции выделяется из уретры (или другой пораженной области ) вместе с гноем. При хронической гонорее выделить гонококк с помощью обычного мазка удается не всегда, в связи с чем часто назначают дополнительные исследования.
Методы провокации гонореи
Методы провокации используются в том случае, если выявить гонококк и помощью бактериоскопического исследования не удалось (обычно это наблюдается при подострой или торпидной форме заболевания ). Суть провокационных методов заключается в том, что они стимулируют выделение гонококков из слизистой оболочки пораженной области. В результате повышается вероятность того, что при последующем заборе материала возбудитель попадет в мазок и будет выявлен при микроскопии.Провокация при гонорее может быть:
- Биологической. Суть биологической провокации заключается в том, что пациенту внутримышечно вводят гонококковую инактивированную вакцину . Данный препарат содержит неактивные гонококки, на поверхности которых сохранились специальные антитела. Данные антитела стимулируют иммунную систему организма, способствуя более активному поглощению гонококков нейтрофилами (клетками иммунной системы ) и выделению их с гноем. Также биологическая стимуляция может заключаться во внутримышечном или ректальном (в прямую кишку ) введении препарата пирогенала , который является иммуностимулятором (активирует иммунную систему организма ).
- Химической. Суть данного метода заключается во введении в уретру различных химических веществ (раствора Люголя , 0,5% раствора нитрата серебра ).
- Механической. Механическая провокация проводится при помощи металлического бужа (трубки ), которая вводится в уретру пациента.
- Алиментарной (пищевой ). Суть ее заключается в приеме острой и/или соленой пищи, а также алкоголя.
Посев на гонорею
Посев (бактериологическое исследование ) также входит в список обязательных лабораторных анализов при подозрении на гонорею. Суть исследования заключается в том, что полученный от пациента биоматериал переносят на специальные питательные среды, на которых гонококки растут лучше всего. Если при микроскопическом исследовании выявить возбудителя инфекции не удалось, при посеве даже незначительное количество гонококков начнет активно делиться (размножаться ), в результате чего через некоторое время на питательной среде образуется несколько гонококковых колоний. Это позволит подтвердить диагноз и определить вид возбудителя, а также установить антибиотики, к которым данный возбудитель максимально чувствителен.Важно помнить, что забор материала для бактериологического исследования должен проводиться до начала приема каких-либо антибактериальных препаратов. В противном случае антибиотик начнет губительно действовать на гонококки, замедляя процесс их размножения. В результате этого даже если возбудитель будет присутствовать в исследуемом материале, при посеве колонии могут не образоваться и результат будет ложноотрицательным.
Лабораторные методы диагностики гонореи
Существует ряд лабораторных анализов, которые позволяют выявить наличие гонококков в исследуемом материале, а также оценить общее состояние пациента.В диагностике гонореи может помочь:
- Общий анализ крови. Общий анализ крови является рутинным методом исследования, который позволяет выявить наличие инфекционно-воспалительного процесса в организме. Дело в том, что в нормальных условиях количество клеток иммунной системы (лейкоцитов ) поддерживается на постоянном уровне (4,0 – 9,0 х 10 9 /литр ). При проникновении в организм чужеродных агентов иммунная система активируется и начинает синтезировать большее количество лейкоцитов, вследствие чего их концентрация в крови будет выше нормы. Также на наличие острого воспалительного процесса в организме будет указывать увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ) , которая в норме составляет 10 мм в час у мужчин и 15 мм в час у женщин. Объясняется это тем, что при гонорее в кровоток выделяются так называемые белки острой фазы воспаления. Они крепятся на поверхности эритроцитов (красных клеток крови ) и способствуют их склеиванию, в результате чего последние более быстро оседают на дно пробирки во время исследования.
- Общий анализ мочи. Общий анализ мочи не является специфическим методом исследования при гонорее, однако он позволяет выявить признаки инфекции. На наличие гнойно-воспалительного процесса в мочеполовых путях будет указывать повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в моче.
- Трехстаканная проба Томпсона. Это специальный анализ мочи, который назначают мужчинам с целью определения локализации патологического процесса. Для анализа берут утреннюю мочу (накануне перед исследованием пациенту нельзя принимать красные овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи ). Забор материала во все три стакана производится при однократном мочеиспускании (пациент мочится вначале в один, потом во второй и затем в третий стакан, не прерывая струю мочи ), после чего каждая проба исследуется в отдельности. Если гной обнаружен в первой пробе, но отсутствует во второй и третьей, патологический процесс локализуется в уретре. Если же гной имеется и во 2 порции, высока вероятность поражения задней уретры, предстательной железы и семенных пузырьков.
- Реакция прямой иммунофлюоресценции. Данное исследование позволяет выявить гонококки в исследуемом материале за довольно короткий промежуток времени. Более того, метод прямой иммунофлюоресценции эффективен в том случае, если в исследуемом материале помимо гонококков присутствует множество других микроорганизмов. Суть метода заключается в следующем. Из полученного материала готовят мазок, фиксируют его на стекле и окрашивают специальными красителями, а затем обрабатывают особой флюоресцирующей антисывороткой. Данная антисыворотка содержит антитела, которые будут взаимодействовать (соединяться ) только с антигенами , имеющимися на поверхности гонококков. Также к этим антителам прикреплены специальные метки, которые светятся при исследовании в специальном микроскопе. Если в исследуемом материале имеется гонококковая флора, антитела соединятся с антигенами, в результате чего гонококки начнут светиться, в то время как другие микроорганизмы останутся «невидимыми».
ПЦР при гонорее
Полимеразная цепная реакция – это современный метод исследования, позволяющий вывить гонококки даже при незначительной их концентрации в исследуемом материале. Принцип метода основан на том, что каждый живой организм на планете (включая патогенные микроорганизмы, в том числе и гонококки ) имеет свою уникальную генетическую информацию, представленную двуспиральной нитью ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ). Во время проведения ПЦР запускается особый химический процесс, при котором с помощью набора ферментов воспроизводится искомый участок ДНК, причем воспроизводиться он будет только в том случае, если он присутствует в исследуемом материале.При гонорее к исследуемому материалу добавляют набор ферментов, которые должны найти и «копировать» ДНК гонококков. Если гонококковой культуры в материале вообще нет, никакой реакции не произойдет. Если же таковая имеется, реакция будет повторяться множество раз, в результате чего образуется несколько тысяч копий гонококковой ДНК, что позволит подтвердить диагноз и определить вид возбудителя.
Преимуществами ПЦР перед другими исследованиями являются:
- Высокая точность – метод позволяет выявить гонококки даже при минимальной их концентрации в биоматериале.
- Специфичность – вероятность ошибочного (ложноположительного ) результата практически равна нулю (такое возможно при несоблюдении правил безопасности в лаборатории, когда в исследуемый материал могут попадать участки ДНК из окружающей среды ).
- Быстрота выполнения – положительный результат можно получить в течение нескольких часов после забора материала у пациента.
Инструментальные методы исследования
Данные методы применяются не только для диагностики непосредственно гонореи, но также играют важную роль в выявлении различных осложнений заболевания.Для выявления осложнений гонореи можно использовать:
- Уретроскопию. Суть данного метода заключается в исследовании слизистой оболочки мочеполового тракта с помощью уретроскопа – специального аппарата, состоящего из длинной гибкой трубки с камерой на конце. Во время уретроскопии врач может оценить состояние слизистой оболочки уретры, выявить эрозии, источники кровотечения или места патологического сужения.
- Кольпоскопию. При данном исследовании врач осматривает слизистую оболочку входа во влагалище с помощью специального прибора – кольпоскопа, оптическая система которого позволяет изучить различные участки слизистой под многократным увеличением.
- Цервикоскопию. Метод исследования слизистой оболочки канала шейки матки с помощью гистероскопа, представляющего собой длинную жесткую трубку с мощной оптической увеличительной системой.
- Диагностическую лапароскопию. Суть данного исследования заключается в том, что в брюшную полость пациентки через небольшие проколы в передней брюшной стенке вводят трубки, на концах которых располагаются видеокамеры. Это позволяет визуально исследовать состояние маточных труб и яичников, оценить их проходимость, а также при необходимости произвести некоторые лечебные манипуляции.
Основой метода провокации является преднамеренное раздражение слизистой оболочки уретры, шейки матки, прямой кишки с целью выведения гонококков из возможно скрытых очагов наружу.
Показание к проведению метода провокации: установление критерия излеченности гонореи.
Как у мужчин, так и у женщин провокацию можно проводить только спустя 7-10 дней после окончания курса лечения.
Способы проведения провокаций
Различают следующие способы провокаций:
- химический (инстилляция в уретру 0,5% раствора азотнокислого серебра мужчинам;
- смазывание уретры 1-2% раствором и шейки матки 2-5% раствором азотнокислого серебра - женщинам);
- механический (массаж и бужирование уретры);
- биологический (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел);
- алиментарный (соленая, острая пища и алкоголь);
- термический (прогревание диатермическим током половых органов).
Лучше всего применять комбинированные способы провокации.
Проведение провокации при гонореи у мужчин
Мужчине вводят в уретру металлический буж на 5-10 минут, после удаления, которого производят инсталляцию 8-10 мл 0,5-1% раствора азотнокислого серебра. Одновременно в область ягодицы делают внутримышечную инъекцию гоновакцины (500 млн. микробных тел). Вечером больному предлагают выпить пиво или небольшое количество алкополя (до легкого опьянения).
Через сутки в течение 3 дней подряд производят исследование отделяемого из уретры или нити из мочи на гоноккоки.
При отрицательном результате исследования провокацию повторяют через месяц. При отсутствии гоноккоков и клинических проявлений гонореи больного следует считать излеченным.
Проведение провокации при гонореи у женщин
Женщине, больной гонореей, наружное отверстие уретры и нижний отрезок прямой кишки смазывают 1 % раствором люголя на глицерине или 1-2% раствором азотнокислого серебра; канал шейки матки смазывают 3-5% раствором азотнокислого серебра. Вечером больной предлагают выпить пиво или небольшое количество алкоголя. В течение последующих 3 дней исследуют мазки из отделяемого уретры, шейки матки, прямой кишки.
При отсутствии гоноккоков лечение прекращают и последующее исследование из указанных выше органов производят во время ближайшей менструации.
После менструации повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 суток.
В дальнейшем такие исследования проводят в течение трех менструальных циклов, после чего при благоприятных лабораторных и клинических результатов больную считают излеченной.
Применяемые при лечении больных гонореей антибиотики обладают спирохетоцидным действием, что может удлинить сроки проявления сифилиса (при одновременном заражении сифилисом и гонореей). Поэтому в случаях, когда не обследован источник заболевания гонореей, больной должен находиться под наблюдением 6 месяцев и обязательно повторно ему следует проводить серологические исследования крови на сифилис.
Ред. проф. В.С. Маята
«Что такое метод провокации при гонореи, показания, проведение у мужчин и женщин» раздел
Гонорея – инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем.
Что такое гонорея:
- Возбудитель является гонококк (открыт в 1879 г. Нейссером)
- Источники заражения: больной человек, предметы его обихода.
- Как передается гонорея?
Ниже перечислены способы как можно заразиться гонореей:
- Половой
- Внеполовой – через предметы обихода, у новорожденных – при прохождении через родовые пути. Встречается редко, чаще от мам к девочкам.
- Трансплацентарный – развивается гонококковый менингит, различные суставные воспалительные процессы.
Иммунитет от гонореи
Нет ни врожденного, ни приобретенного иммунитета от гонореи. Хотя уже с 5-7 дня в организме начинают появляться противогонококковые антитела класса Ig G. Максимальное их количество их к 14 дню. Но эта иммунная реакция недостаточна.
Классификация гонореи:
- Формы гонореи:
- Генитальная
- Экстрагенитальная
- Метастатическая
- По временному критерию:
- Свежая
- Острая
- Подострая
- Торпидная
- Хроническая
- Латентная
- Свежая
- По анатомическим особенностям органа, вовлеченного в процесс:
- Уретрит (у мужчин)
- передний
- задний
- тотальный
- Эндоцервицит (у женщин)
- Уретрит (у мужчин)
Отдельно выделяют гонококконосительство .
О свежей гонорее говорят, когда с момента заражения прошло не более 2 мес . Хроническая гонорея – после заражения прошло более 2 мес. Свежая гонорея может быть острая, подострая или торпидная.
По анатомическим особенностям органа, вовлеченного в процесс гонорея делится на уретрит (у мужчин) и эндоцервицит (у женщин). Уретрит в свою очередь может быть передний, задний, тотальный. Переходу с передней части уретры на заднюю могут способствовать езда на тряском транспорте, алкоголизм.
Симптомы и течение гонореи
Обычно первыми симптомами гонореи становятся легкий зуд в уретре и жжение во время мочеиспускания. Затем может появиться отек крайней плоти и головки полового члена, необильные выделения из уретрального канала по утрам. Через некоторое время ситуация усугубляется, отделяемое становится гнойным, появляются сильные боли во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, болезненность при пальпации уретры.
Инкубационный период гонореи (от начала проникновения инфекции до первых проявлений). Продолжительность инкубационного периода составляет от 1 дня до 2-3 недель, в среднем 3-5 дней.
Инфекция может проникать по межклеточным пространствам субэпителиально в соединительную ткань и вызывать воспаление. Кроме того поражается лимфатическая система (может быть лимфаденит). Также инфекция может распространяться и гематогенно (с током крови). Подобное распространение способно спровоцировать, к примеру, гонококковые артриты.
Через 2-3 недели острота симптомов уретрита уменьшается, что ошибочно принимается за выздоровление.
Только по клиническим признакам диагноз гонореи ставить нельзя. Он ставится только при обнаружении возбудителя заболевания. Если возбудитель не найден, то лучше поставить диагноз острого уретрита.
Диагностика гонореи
Собирается анамнез заболевания с целью выяснить:
- когда произошло возможное заражение
- возможный источник заражения
- предпринимались ли какие-то меры, которые могли изменить ход заболевания
- проводилось ли лечение по поводу данного или других заболеваний, был ли факт данного заболевания в прошлом
- может быть повторное заболевание
- уточнить возможность заражения других лиц и другие вопросы на усмотрение врача.
Клиническая картина
Уточнение этиологического фактора:
- метод микроскопии
- метод бактериоскопии
- метод иммуноферментный
- метод иммунофлюоресцентный
- метод постановки аллергических проб на гонококковые аллергены
- постановка 2-х или 3-х стаканной пробы
2-х стаканная проба
Если моча мутная, но это вариант нормы, то она просветляется при добавлении концентрированных кислот. В патологической моче есть нити слизи, эпителия, плавающие в стакане и на дне его крошки гноя. Для уретрита характерна мутность, которая не проходит после действия кислот, слизь, крошки. Если муть только в 1 стакане, то это острый передний уретрит, если в 1 и во 2 стаканах – то это хронический (передний и задний) уретрит.
Взятие мазка из уретры
Используется “ложка Фолькмана”. Ее вводят в уретру на 1,5 см, выпуклой частью книзу, поворачивают на 180 градусов и делают аккуратный соскоб по слизистой уретры. Мазки окрашиваются по Граму или метиленовым синим. Возможен посев петлей из соскоба уретры на питательную среду. Вся лабораторная диагностика ведется на фоне задержки мочеиспускания не менее 2 часов.
Ложка “Фолькмана” предназначена для взятия образцов секрета слизистой оболочки влагалища, шейки матки и уретры для приготовления мазков
Особое место в диагностике занимает хроническая гонорея, т.к. диагноз ставится после 2 месяцев с момента заражения, а по клинике через 2-3 недели признаки минимальны. Остается только анамнез, клиника выпадает или она минимальна (скудные слизистые выделения по утрам из уретры, слипание губок уретры).
Провокация
Гонококк может присутствовать в виде L-форм, капсулированных форм. Может скрываться в слизистой и при микроскопии и бактериоскопии есть вероятность не получить возбудителя. Для этого существуют методы провокации. Все направлено на усиление воспалительной реакции за счет организма. Несколько видов провокаций:
- алиментарная (употребление алкоголя)
- физические методы раздражения (пальпация, физиотерапия)
- механическое раздражение (бужирование)
- химическое раздражение (введение в уретры серебра, протаргола)
- биологическое раздражение (введение гоновакцины)
Чаще всего в диагностике хронической гонореи используют комбинированную провокацию – биологическую + химическую.
Гоновакцина – содержит 8-12 убитых штаммов гонококка. Дозировка измеряется в специфических единицах – млн. микробных тел. Выпускается в виде ампульного препарата, имеющего свою серию и дату изготовления. Вводится в качестве диагностикума 60 млн. микробных тел внутримышечно.
После проведения комбинированной провокации проводится обследование по схеме: взятие мазков через 24 ч – 48ч – 72 ч. Можно получить гонококк, а можно его не обнаружить. Есть случаи, когда только с 5-8 провокации можно выявить гонококк.
Лечение гонореи
Сейчас гонококковая инфекция сочетается с другими видами инфекции – трихомонадной и хламидийной. Если к этому прибавляется еще и трихомонадный уретрит, то гонококки поглощают часть трихомонад — надо тщательно подбирать лечение.
- Лечение свежей гонореи, неосложненной – антибиотиком выбора являются препараты группы пенициллина и цефалоспоринов. Дозу и кратность введения определяет врач.
- При хронической гонорее: проводится иммунотерапия, антибиотикотерапия. Для иммунотерапии используеьтся пирогенал, продигиозан, гоновакцина (150-200 млн. микробных тел).
- При сочетании гонококковой и трихомонадной инфекции начинают с лечения трихомониаза тенидазолом, затем назначают лечение гонореи антибиотиками на 2-3 дня. При сочетании гонококковой с хламидийной инфекцией проводится лечение антибиотиками тетрациклинового ряда.
При отсутствии лечения через некоторое время проявление болезненных симптомов может снизиться вследствие перехода гонореи в особенно опасную хроническую стадию. Обычно остается незначительное жжение во время мочеиспускания, а также нарушения эректильной функции (недостаточная или кратковременная эрекция).
Последствия вовремя не долеченной гонореи могут быть весьма серьезными. Острый инфекционный уретрит нередко приводит к импотенции, нарушениям эректильной функции, бесплодию . Чтобы предотвратить подобные неприятности, следует заранее побеспокоиться о возможных последствиях случайного незащищенного полового контакта и принять соответствующие меры.
Лечиться необходимо сразу двум партнерам. При отсутствии лечения инфекция может привести к более серьезным и хроническим заболеваниям. Кроме того, гонорея может вызвать спайки труб у женщин, что грозит бесплодием.
Критерии излечиваемости гонореи
Критерии излечиваемости гонореи начинают определять через 7-10 дней после окончания лечения. Оценивают отсутствие клинических проявлений при осмотре, пальпация и со слов больного. Затем проводят комбинированную провокацию с целью объективной оценки излечиваемости. Вводится гоновакцина и протаргол внутриуретрально. Мазок берётcя через 24 часа – 48 часов – 72 часа. Если в мазках ничего нет, то это объективная излечиваемость. Через месяц проводится обследование предстательной железы, уретроскопия, кровь на РВ (Реакция Вассермана). Если эти показатели в норме, то больной снимается с учета. Реакция Вассермана (РВ) проводится обязательно. 
Профилактика заболевания гонореей
Основной метод профилактики гонореи – разборчивость в половых связях и применение средств барьерной контрацепции (презерватив). При случайных незащищенных половых контактах профилактика проводится в пунктах профилактики при кожно-венерологических учреждениях, желательно в первые 2-3 часа.
Метод профилактики гонореи после незащищенного секса
- Посетитель моет руки, мочится, обмывает теплой водой с мылом половые органы с захватом кожи бедер и промежности
- После обсушивания салфеткой протирает данные области салфеткой пропитанной гибитаном или раствором мирамистина или раствором сулемы 1:1000.
- Из кружки Эсмарха проводится промывание передней части мочеиспускательного канала 0.5 л 0.05% раствора гибитана или 0.01% раствором мирамистина.
- В уретру вводят 1-2 мл 0.05% гибитана или мирамистина, с помощью глазной пипетки 6-8 капель 2-3% водного раствора протаргола. Не мочиться 2-3 часа .
- Прокладывается стерильная марлевая салфетка от загрязненного белья. Все это осуществляется в первые часы .